附件1
XX企业
能效“领跑者”申请报告
2021年X月
填写说明
1、申报企业应认真阅读《高耗能行业能效“领跑者”制度实施细则》，按照有关要求如实编写申请报告，并提供必要的证明材料。
2、申请报告包含但不限于下列内容：
（1）企业基本信息表
（2）填写对应行业能源使用情况详表：钢铁、焦化、铁合金、电解铝、铜冶炼、铅冶炼、锌冶炼、镁冶炼、水泥、平板玻璃、原油加工、乙烯、煤制烯烃、合成氨、甲醇、电石、烧碱、纯碱、对二甲苯、精对苯二甲酸（附表1-20）
（3）能效分析报告
3、以上材料需按顺序编排，并在相应位置加盖公章。
企业基本信息表
一、企业基本信息
企业名称
组织机构代码
邮编
详细地址
法定代表人
法人代表联系电话
联系部门
联系人
联系电话
传真
手机
电子邮箱
企业类型
内资（□国有□集体□民营）□中外合资□港澳台□外商独资
二、企业能效指标（统计范围和计算方法按照单位产品能源消耗限额国家标准执行）
设计产能（请注明单位）
上一年度产量（请注明单位）
全年总能耗（万吨标煤）
全年总电耗（万千瓦时）
能效统计所参照的单位产品能源消耗限额国家标准
能耗限额标准先进值（请注明单位）
近三年企业单位产品能耗指标（请注明单位）
2018年
2019年
2020年
材料真实性承诺：
我单位郑重承诺：本次申报能效“领跑者”所提交的相关数据和信息均真实、有效，近三年内未发生重大安全、环境事故或产品质量违法行为，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。
单位负责人（签字）：
（申报单位公章）
年月日
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企业能效分析报告（格式）
一、基本情况
（一）企业基本情况
（二）申请能效“领跑者”的相关生产情况
二、工艺及技术水平
（一）主要工艺流程
（二）主要用能装备规模及其技术水平
（三）与国内外同类企业相比在能效方面的突出做法
三、能源消耗情况及能效指标
（一）主要用能工序、用能装备的能源消耗情况
上一年度产能、产量、负荷率等开工情况
（三）能源消费构成及消费量
能源管理中心、余热余能利用等主要节能项目情况
（五）近三年单位产品能耗指标及其他能效指标
四、能效提升经验
（一）企业节能管理经验。包括企业开展能源管理体系和能源计量体系建设、能源绩效考核机制、节能诊断等相关工作情况。
（二）企业节能技术改造经验。包括企业应用的先进节能技术、装备和产品，采取的优化运行、优化原料燃料结构、开展余热余压回收利用等方面的节能措施。
（三）重大节能工程。介绍企业实施的重大节能技术改造工程及取得的效果。
五、未来三年拟采取的主要能效提升措施
未来三年拟采取的主要能效提升措施，如节能技术改造项目（如能源管理中心、余热余压利用等）、节能管理措施（如能源管理体系建设等）。请分项简述建设内容、预期投资和预期节能效果。
六、证明材料
此部分包括但不限于以下材料：
企业能源管理体系、测量管理体系建设证明材料（认证证书、审核情况）；
企业上一年度能源消费情况相关证明材料（如开展或接受的节能监察、能源计量审查、能源审计、节能监测、能效测试等相关材料）；
企业三年内安全、环保设备设施运行情况。
附表1
钢铁行业能源使用情况详表
表1粗钢生产企业主要生产工序
序号
生产装置名称
规模
年设计产能（万吨）
上一年度产量（万吨）
吨产品综合能耗（千克标准煤）
吨产品电耗（千瓦时）
烧结工序
1
2
球团工序
1
2
高炉工序
1
2
转炉工序
1
2
表2主要节能项目情况表
序号
主要节能措施、节能技术改造项目情况
实施时间
总投资（万元）
节能效果
（吨标准煤/年）
1
2
…
表3企业主要用电设备表
序号
设备名称
规格型号
配套电机型号
配套电机功率（千瓦）
数量
年运行时间（小时）
所在工序
备注
1
风机
……
2
泵
……
3
离心机
……
4
压缩机
…
……
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表4企业能源消耗统计表
序号
项目
实物量
折标煤（吨标煤）
备注
单位
数值
1
煤炭消耗总量：
吨
（注明折标系数/方法）
1.1
其中：全年输入总量
吨
（扣除水分）
1.2
全年输出总量
吨
1.3
年末库存量-年初库存量
吨
1
焦炭消耗总量：
吨
1.1
其中：全年输入总量
吨
1.2
全年输出总量
吨
1.3
年末库存量-年初库存量
吨
3
用电总量：
万千瓦时
3.1
其中：生产耗电量
万千瓦时
3.2
自发电量
万千瓦时
3.3
余热余能发电量
万千瓦时
（注明利用方式及用途）
4
天然气/液化气消耗总量
立方