工伤医疗服务协议
甲方（工伤保险经办机构）：
名称：____________________
法定代表人：________________
地址：____________________
联系电话：________________
乙方（工伤医疗服务机构）：
名称：____________________
法定代表人：________________
地址：____________________
联系电话：________________
鉴于甲方负责工伤保险业务管理，乙方具备为工伤职工提供医疗服务的资质和能力，为保障工伤职工的合法权益，规范工伤医疗服务行为，根据国家及地方有关法律法规和工伤保险政策规定，经双方平等协商，就工伤医疗服务事宜达成如下协议：
一、服务内容
1.乙方按照工伤保险政策及相关诊疗规范、医疗服务标准，为甲方参保的工伤职工提供及时、有效的医疗诊断、治疗、康复等服务。
2.乙方应建立工伤职工就医档案，详细记录工伤职工的基本信息、受伤情况、诊断治疗过程、医疗费用明细等资料，并妥善保存。
二、双方权利与义务
（一）甲方权利与义务
1.甲方有权对乙方的工伤医疗服务行为进行监督检查，包括医疗服务质量、医疗费用合理性等方面。
2.甲方按照工伤保险政策规定，及时足额向乙方支付符合规定的工伤医疗费用。
3.甲方应向乙方提供工伤保险政策法规及相关业务信息，协助乙方做好工伤医疗服务工作。
（二）乙方权利与义务
1.乙方有权要求甲方按照协议约定及时支付工伤医疗费用。
2.乙方应严格执行国家及地方有关医疗服务的法律法规、诊疗规范和收费标准，不得擅自提高收费标准或分解收费项目。
3.乙方应优先使用工伤保险目录内的药品、诊疗项目和服务设施，对于确需使用目录外项目的，应事先告知工伤职工或其家属，并取得书面同意。
4.乙方应积极配合甲方的监督检查工作，如实提供相关资料和数据。
5.乙方应做好工伤职工的医疗服务投诉处理工作，及时解决纠纷，维护工伤职工的合法权益。
三、医疗费用结算
1.乙方应按照工伤保险政策规定的结算方式和时间，定期向甲方申报工伤医疗费用。申报时应提供真实、完整的医疗费用明细清单、诊断证明、病历等资料。
2.甲方收到乙方申报资料后，应在规定时间内进行审核。对符合工伤保险规定的费用，按照协议约定及时支付给乙方；对不符合规定的费用，甲方有权不予支付，并向乙方说明理由。
3.因特殊情况需要调整医疗费用结算方式或标准的，双方应协商一致，并签订补充协议。
四、违约责任
1.若甲方未按照协议约定及时支付医疗费用，应按照逾期金额的一定比例向乙方支付违约金。
2.若乙方违反协议约定，存在不合理医疗行为、虚报冒领医疗费用等违规行为，甲方有权责令乙方限期整改，并按照相关规定追回违规费用，同时可根据情节轻重，暂停或终止与乙方签订的服务协议。乙方应承担相应的法律责任。
五、协议变更与解除
1.本协议有效期内，若国家法律法规、工伤保险政策发生重大调整，或因不可抗力等原因需要变更协议内容的，双方应协商一致，并签订补充协议。
2.若一方违反协议约定，严重影响对方权益或协议履行，另一方有权提前解除协议，但应提前书面通知对方。
六、争议解决
双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他条款
1.本协议自双方签字（盖章）之日起生效，有效期为____年。协议期满前，双方如无异议，则本协议自动延续____年。
2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：____________________
法定代表人或授权代表（签字）：______
签订日期：______年____月____日
乙方（盖章）：____________________
法定代表人或授权代表（签字）：______
签订日期：______年____月____日