餐后两小时血糖测定
餐后两小时血糖测定体检表格
姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________
体检日期：____________________
任务名称：餐后两小时血糖测定
【温馨提示】请按要求填写以下信息，并在规定的时间内完成餐后两小时血糖测定，在填写过程中如有疑问，请咨询相关专业医生。
一、基本信息
1.联系电话：____________________
2.紧急联系人及电话：____________________
3.现住址：____________________
二、餐后两小时血糖测定前注意事项
1.检测日期：____________________
2.检测时间：____________________
3.所停食物的种类和时间：____________________
4.使用胰岛素或其他口服药物的时间：____________________
三、餐后两小时血糖测定过程（请记录以下内容）
1.测定前血糖值（餐后0分钟）：___________________（单位：mmol/L）
2.测定后血糖值（餐后120分钟）：___________________（单位：mmol/L）
3.测定时段：____________________（例如餐后早、午、晚）
4.过去一周是否有显著异常血糖波动：是/否（请勾选）
四、个人健康状况
请根据以下问题回答是/否：
1.是否有家族糖尿病史：是/否
2.是否感到口渴频繁或尿频增多：是/否
3.是否出现过体重骤减：是/否
4.是否出现过手脚麻木或刺痛感：是/否
5.是否经常感到疲劳无力：是/否
6.是否容易出现皮肤感染、愈合缓慢：是/否
7.是否经常出现视力模糊：是/否
8.是否接受过胰岛素或其他抗糖尿病治疗：是/否
9.是否患有其他慢性疾病（如高血压、心脏病、肝病等）：是/否
请在相关问题后面填写其他详情（如果适用）：____________________
五、医生建议和备注
1.请根据餐后两小时血糖测定结果，结合个人健康状况和其他检查结果，得出医生建议。
2.如有其他需要特别说明之事项，请填写医生备注。
六、签字确认
本人声明以上填写信息真实有效，并同意本次餐后两小时血糖测定。
体检者签字：____________________日期：____________________
医生签字：____________________日期：____________________
感谢你的配合！请带上此表格前往指定医疗机构进行餐后两小时血糖测定。如需更多信息或有任何疑问，请及时与医生联系。