参加保健计划
参加保健计划体检表格
尊敬的参与者：
欢迎您参加我们的保健计划。为了确保您的身体健康，我们需要您填写以下体检表格。请您仔细填写每个问题，并确保提供准确的信息。您的个人隐私将受到严格保护，只限于医务人员使用。谢谢！
个人信息：
姓名：___________________
性别：___________________
年龄：___________________
职业：___________________
联系电话：___________________
一、过去健康史
1.是否有慢性疾病？若有，请列出：___________________
2.是否定期服药？若是，请列出药品名称和剂量：___________________
3.是否有过手术史？若有，请列出手术类型和日期：___________________
二、生活习惯
1.是否有吸烟或嗜酒习惯？若是，请列出平均每日吸烟和饮酒量：___________________
2.是否有运动习惯？若有，请列出您每周参与的运动类型和时长：___________________
3.是否有睡眠问题？若是，请描述您的睡眠情况和每晚的睡眠时间：___________________
三、身体指标
1.您的身高（厘米）：___________________
2.您的体重（公斤）：___________________
3.您的腰围（厘米）：___________________
4.您的血压（mmHg）：收缩压_____________舒张压_____________
四、家族病史
1.您的父母、祖父母、兄弟姐妹、子女是否患有以下疾病？若是，请标注“√”。
-高血压：____
-心脏病：____
-糖尿病：____
-癌症：____
-脑卒中：____
-其他：____
五、饮食习惯
1.您每天的蔬菜和水果摄入量（克）：___________________
2.您每天的谷物及主食摄入量（克）：___________________
3.您每天的肉类和鱼类摄入量（克）：___________________
4.您每天的盐摄入量（克）：___________________
六、其他问题
1.您是否有过敏史？若是，请列出您过敏的物质：___________________
2.您是否有精神压力？若是，请描述您的精神状态和可能导致压力的原因：___________________
3.您是否有其他健康问题需要特别注意的？若是，请提供详细描述：___________________
请您将填写完成的表格提交给工作人员，他们将为您提供进一步指导。再次感谢您参与我们的保健计划！如有任何疑问，请随时与我们联系。
祝您身体健康！
此致
保健计划组织者