擦洗病人评估
擦洗病人评估表
姓名:_____________________就诊日期:_____________
基本信息
性别:_____________________年龄:_________________
联系电话:_________________身高:_________________
体重:____________________医疗保险:_______________
主要症状
1.病人主诉:_____________________________________
2.症状起始时间:_________________________________
3.症状程度:_____________________________________
4.是否伴随其他症状:_______________________________
病史
1.是否有过类似症状:_____________________________
2.曾就诊医院及科室:_____________________________
3.医生给出的诊断:_______________________________
4.过去手术史:___________________________________
5.个人或家族有无患病史:_________________________
6.现有的其他慢性疾病:___________________________
身体状况评估
1.一般健康状况:_________________________________
2.感觉状况:_____________________________________
3.眼睛:_________________________________________
4.耳朵和听力:___________________________________
5.心功能:_______________________________________
6.呼吸系统:_____________________________________
7.消化系统:_____________________________________
8.泌尿系统:_____________________________________
9.生殖系统:_____________________________________
10.血液循环:____________________________________
11.中枢神经系统:_________________________________
12.肢体神经系统:_________________________________
13.皮肤状况:____________________________________
14.骨骼状况:____________________________________
15.良好的日常生活能力:____________________________
16.存在的特殊需求:________________________________
辅助检查
1.实验室检查:____________________________________
2.影像学检查:____________________________________
3.生理指标测量:__________________________________
4.其他辅助检查:__________________________________
治疗方案
1.目前治疗方案:__________________________________
2.药物治疗:_____________________________________
3.物理治疗:_____________________________________
4.手术治疗:_____________________________________
5.康复计划:_____________________________________
总结
根据患者的反应和自述症状，我们对患者的身体状况进行了评估，并提出了相应的治疗方案，以帮助患者恢复健康。本评估表格将成为病历的重要组成部分，助于医生进行全面综合的诊断和治疗。
医生签名:_____________________日期:_________________