产妇孕前检查
产妇孕前检查体检表格
表格编号：MF-CYQJC-2022
填表日期：__________________
姓名：____________________
年龄：____________________
联系电话：__________________
家庭住址：__________________
就诊医院：__________________
检查科室：__________________
一、基本信息
1.既往病史
a)是否有过慢性疾病或有家族遗传病史？是□否□
b)是否有心脏病、高血压、糖尿病等病史？是□否□
c)是否有手术史？是□否□
d)是否有输血史？是□否□
2.生活习惯
a)是否吸烟？是□否□
b)是否饮酒？是□否□
c)是否有药物或非法药物滥用史？是□否□
3.体格检查
a)身高：________cm
b)体重：________kg
c)血压：________mmHg
收缩压：________
舒张压：________
d)心率：________bpm
e)肺部听诊：________
异常：________
二、实验室检查
1.血常规检查
a)血红蛋白：________g/L
b)白细胞计数：________×10^9/L
c)血小板计数：________×10^9/L
2.尿常规检查
a)pH值：________
b)蛋白质：________
c)糖：________
d)酮体：________
e)亚硝酸盐：________
f)白细胞：________
g)胆红素：________
h)尿红细胞：________
3.电解质检查
a)血钠：________mmol/L
b)血钾：________mmol/L
c)血钙：________mmol/L
4.肝功能检查
a)总胆红素：________umol/L
b)结合胆红素：________umol/L
c)谷丙转氨酶（ALT）：________U/L
d)谷草转氨酶（AST）：________U/L
e)白蛋白：________g/L
5.肾功能检查
a)尿素氮（BUN）：________mmol/L
b)肌酐（Scr）：________umol/L
6.凝血功能检查
a)凝血酶原时间（PT）：________s
b)部分凝血活酶时间（APTT）：________s
三、特殊检查
1.乙型肝炎表面抗原（HBsAg）：________
阳性□阴性□
2.丙型肝炎抗体（HCV-Ab）：________
阳性□阴性□
3.艾滋病病毒抗体（HIV-Ab）：________
阳性□阴性□
四、其他
1.孕前检查建议
a)补充叶酸：________mg/日
b)接种疫苗建议：________
2.建议进行的额外检查：_________________________
3.其他特殊情况或备注：_________________________
以上为产妇孕前检查体检表格，以上信息仅供参考，具体指标和建议以医生诊断和判断为准。请根据具体情况填写，并确保信息准确完整。