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文档摘要

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肠道病变筛查

肠道病变筛查体检表格

一、个人基本信息：

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.联系方式：

5.职业：

6.家庭地址：

二、病史信息：

1.是否有胃肠道相关病史或家族病史？

2.曾经是否进行过类似肠道病变筛查的检查？

3.是否有以下症状：腹痛、腹胀、便血等？

三、生活习惯：

1.饮食习惯：主要以什么类型的食物为主？

2.吸烟史：您是否吸烟？吸烟年限是多久？

3.饮酒史：您是否饮酒？每周饮酒频率和饮酒量是多少？

4.运动情况：您每周进行体育锻炼的次数和时间是多少？

四、肠道病变筛查相关问题：

1.是否了解肠道病变筛查的意义和方法？

2.是否愿意进行肠道病变筛查？

3.若答案为是，请填写下表：（可提供多个选项）

-粪便潜血试验

-结肠镜检查

-超声结肠镜检查

-CT结肠造影

-组织活检

5.若曾进行过肠道病变筛查，请提供相关检查结果和日期：

五、医疗保险信息：

1.是否具备医疗保险？

2.医疗保险类型：

六、其他注意事项：

1.对于肠道病变筛查的问题，请在正确选项前打√。

2.筛查前请遵循医生的指导和准备工作。

感谢您填写以上肠道病变筛查体检表格，请如实填写并妥善保管，我们将根据填写内容为您做出相应的病情评估和后续指导。如有进一步疑问或需要补充信息，请及时与我们联系。