冠心病的病历书写要点;
无症状性心肌缺血型
心绞痛型
心肌梗死型
缺血性心肌病型
猝死型;急性冠状动脉综合征
不稳定型心绞痛
ST段抬高型心梗
非ST段抬高型心梗
慢性稳定型冠心病
无症状性心肌缺血
稳定性心绞痛
缺血性心肌病
;胸痛：
(部位、性质、放射部位、连续时间、诱发方式和缓解原因，发作次数)
诱发原因：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等。
部位：多发于胸骨后或左前胸，能够放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及手指侧。
性质：常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、灼烧感、胸闷、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不适，个体差别较大。
连续时间：＜30min＞30min
缓解方式：休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解
次数：评估稳定与不稳定
伴随症状：汗出、恶心呕吐、黑曚晕厥等不适
;心悸：诱因及时间。
呼吸困难：诱因、发作时间，有无故坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。
水肿：开始出现旳部位及发展顺序，是否伴有尿量（涉及夜尿量）旳变化，有无腹胀、右上腹疼痛和消化不良。
近期用药情况，尤其是强心甙类、利尿剂;既往史:高血压、糖尿病、高脂血症、间歇性跛行、动脉粥样硬化病史
个人史：吸烟、酗酒
家族史：冠心病等心血管疾病家族史;体格检验
1）心脏体征：
心尖搏动位置、震颤
心界大小
心音强弱、分裂、S3、S4心音
杂音：部位、性质、出现和连续时间、强度分级、传导方向、与体位呼吸运动关系
2）体重、体位、巩膜、颈静脉、肺部湿罗音、肝脏有无增大、肝颈静脉回流征、水肿（身体下垂部位，对称性、压陷性）、胸腔积液、腹腔积液、心包积液；外周动脉搏动
血压、脉搏、头面部体征，心音、外周动脉;辅助检验：
无创检验：
心电图
胸部x线检验
超声心动图
负荷试验：活动平板、核素心肌显像等
其他：冠脉CTA、运动超声心动图、运动核素显像等
有创检验:
冠状动脉造影
血管内超声波检验
冠脉内压力导丝;;心功能NHYA分级;急性心肌梗死Killip分级;NST-ACS旳危险??层TIMI危险评分;诊疗计划：
冠心病旳ABCD治疗方案：
A阿司匹林、ACEI或ARB
Bβ受体阻滞剂
C他汀类
上述药物不利用，须写明不利用原因
PCI指征：急性心肌梗死，NST-ACS中、高危患者，须告知有PCI指征
;出院小结
出院后用药及提议：
服用阿司匹林等抗血小板药物，注意有无黑便、皮肤有无瘀斑、胃部反酸等不适
服用他汀类调脂药，须按期随访肝功能，注意有无乏力、肌痛等不适
服用β受体阻滞剂，出现心室率明显下降须及时就医
;ThankYou