护理相关文件记录;第二节护理相关文件的书写;本章重点难点;第一节病案管理;一、记录的意义
1.提供病人的信息资料
2.提供教学与科研资料
3.提供法律依据
4.提供评价依据
;二、记录的原那么
1.及时
2.准确
3.客观
4.完整
5.简要
6.清晰;三、管理要求
1.各种医疗与护理文件应按规定放置，记录和使用后必须及时放回原处。
2.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。
3.必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丧失。
4.病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗与护理文件，也不能擅自将其携带出病区。;三、管理要求
5.因科研、教学需要查阅病历的，需经相关部门同意，阅后应当立即归还，且不得泄露病人隐私。
6.需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其他机构的有关人员，应根据证明材料提出申请，由病区指定专门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复制，并经申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。
7.病人出院或死亡后的病案，整理后交病案室，体温单、医嘱单、特别护理记录单随病历放病案室长期保存，病区交班报告等由本病区保存一年，医嘱本保存两年，以备查阅。;;;〔二〕出院病历的排列顺序
1.住院病历首页
2.住院证〔死亡者加死亡报告单〕
3.出院记录或死亡记录
4.入院病历及入院记录
5.病史及体格检查
6.病程记录
7.会诊记录
8.各项检验和检查报告单
9.护理病历
10.医嘱单
11.体温单〔按时间先后顺排〕
门诊病历交还病人或家属保管。;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;5．病例分析
病人姓名：李慧，科别：消化内科，病室：2，床号：6，
住院号：656358，入院日期：2006年5月8日，入院时间：9时45
分，入院体温：腋温38.5℃，体重：56kg，血压：110/70mmHg，
病人有青霉素过敏史。
请将以上病历相关内容分别填写〔绘制〕在体温单上，要求
字迹清楚、准确、不涂改，绘制符号标准，位置、颜色正确。;每日名言
护士要有一双愿意工作的手
和???颗善良的心
南丁格尔
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