工伤事故赔偿协议书
甲方(用人单位):
名称:______________________
法定代表人:________________
地址:____________________
联系电话:________________
乙方(受伤害职工):
姓名:____________________
性别:____________________
身份证号码:________________
地址:____________________
联系电话:________________
鉴于乙方在甲方工作期间发生工伤事故,依据《中华人民共和国民法典》、《工伤保险条例》等相关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、公平、协商一致的基础上,就工伤事故赔偿事宜达成如下协议:
一、事故经过
乙方于____年__月__日在甲方______工作场所,因______原因发生工伤事故,致使身体受到伤害。事故发生后,甲方立即将乙方送往______医院进行救治,经诊断为______。
二、赔偿项目及金额
1.医疗费:甲方已承担乙方因本次工伤事故产生的全部医疗费用共计______元。
2.停工留薪期工资:甲方按照乙方受伤前的工资标准,向乙方支付停工留薪期工资,共计______元,支付时间为____年__月__日至____年__月__日。
3.一次性伤残补助金:根据乙方的工伤伤残等级,甲方按照法律规定向乙方支付一次性伤残补助金______元。
4.一次性工伤医疗补助金:甲方支付乙方一次性工伤医疗补助金______元。
5.一次性伤残就业补助金:甲方支付乙方一次性伤残就业补助金______元。
6.其他费用:甲方支付乙方护理费、营养费、交通费等其他合理费用共计______元。
以上各项赔偿费用总计______元(大写:______元整)。
三、支付方式及时间
甲方应在本协议签订后的______个工作日内,将上述全部赔偿款项一次性支付至乙方指定的银行账户:
开户银行:____________________
账户名称:____________________
账号:____________________
四、双方权利与义务
1.甲方权利与义务
-有权要求乙方按照本协议约定配合办理相关手续。
-按照本协议约定按时足额支付赔偿款项。
-为乙方提供必要的协助,以确保乙方能够顺利获得工伤保险待遇。
2.乙方权利与义务
-有权要求甲方按照本协议约定支付赔偿款项。
-在收到甲方支付的赔偿款项后,应签署收款确认书。
-配合甲方办理工伤保险待遇申报等相关手续,提供必要的材料和信息。
-本协议签订后,乙方承诺不再就本次工伤事故向甲方主张任何其他费用或赔偿,不再以任何方式追究甲方的法律责任(包括但不限于劳动仲裁、诉讼等)。
五、保密条款
甲乙双方应对本协议内容及因履行本协议而知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密,未经对方书面同意,不得向任何第三方披露。如有违反保密义务的行为,违约方应承担因此给对方造成的全部损失。
六、违约责任
1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款项,每逾期一日,应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过______日的,乙方有权解除本协议,并要求甲方按照本协议赔偿总额的____%支付违约金,同时甲方应一次性支付全部赔偿款项。
2.若乙方违反本协议约定的义务,甲方有权要求乙方返还已支付的全部赔偿款项,并承担因此给甲方造成的全部损失。
七、协议的生效与终止
1.本协议自甲乙双方签字(或盖章)之日起生效。
2.本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
3.本协议履行完毕后,双方权利义务即行终止。
甲方(盖章):________________
法定代表人(签字):________________
签订日期:____年__月__日
乙方(签字):________________
签订日期:____年__月__日