成人听力检查
成人听力检查体检表格
姓名：_____________________________性别：______________________________
年龄：_____________________________职业：______________________________
联系方式：___________________________
以下是成人听力检查的相关问题，请您根据自身情况回答：
一、主诉：
1.您是否有听力困难？请简要描述。
二、病史：
1.您是否曾接受过听力检查？检查结果如何？
2.您是否有耳部疾病史？如有，请详细说明。
3.您是否有耳鸣、耳痛等症状？如有，请详细描述。
4.您是否有噪音暴露史？如有，请列举相关情况（工作或娱乐活动中的噪音暴露）。
5.您是否有其他与听力相关的病史？请详细说明。
三、家族史：
1.您的家族中是否有听力障碍的遗传疾病？请列举相关人员及疾病类型。
四、生活习惯：
1.您是否在日常生活中使用耳机或耳塞？如有，请注明使用时长和频率。
2.您是否经常接触噪音环境？请注明相关情况。
五、检查项目：
1.单声言语听阈测定：
-您是否听到声音并能够重复一个单词或一句话？
-您听到的声音是否清晰？请用如下选项来描述：
-非常清楚
-正常清楚
-模糊不清
-几乎听不到
2.双声言语听阈测定：
-您是否可以同时理解两个声音并重复？
-您听到的声音是否清晰？请用如下选项来描述：
-非常清楚
-正常清楚
-模糊不清
-几乎听不到
3.听力测验：
-您是否能听清楚从右侧、左侧或上方发出的语音提示？
-您能否听到正常或较轻声音的语音提示？
-您的耳朵是否对高音和低音敏感？
4.其他检查项目（如需要，请填写具体项目名称或描述）：
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六、体检结果：
根据您的回答，请医生对以下项目进行评分：
1.单声言语听阈测定：_____________________
2.双声言语听阈测定：_____________________
3.听力测验：_____________________
4.其他检查项目：_____________________
七、医生建议或备注：
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以上是成人听力检查的体检表格，请根据实际情况进行填写，并在就医时带上该表格，有助于医生更全面地了解您的听力状况。请注意，该表格仅作为初步参考，详细的检查结果和治疗方案需由医生根据实际情况决定。谢谢合作！