常规药物使用
常规药物使用体检表格
说明：本体检表格旨在了解受检者的常规药物使用情况，以便医生能更好地为受检者提供个体化的诊疗方案。请受检者如实填写以下信息。
个人信息：
姓名：
年龄：
性别：
联系电话：
电子邮箱：
填表日期：
体检日期：
常规药物使用情况：
1.请列出您目前正在使用的所有药物（包括处方药、非处方药和中药），并注明用药名称、剂量和用药时间。
药物名称剂量用药时间
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2.您是否有过敏史？如有，请列出您对哪些药物或其他物质过敏。
是/否：
过敏物质：
3.您是否服用过抗生素？如果是，请注明抗生素的名称、用药时间和用药原因。
是/否：
抗生素名称用药时间用药原因
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4.您是否长期使用抗炎药物（如非甾体类抗炎药）？如果是，请注明药物的名称、剂量和用药时间。
是/否：
抗炎药物名称剂量用药时间
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5.您是否曾经或正在接受药物治疗以下疾病？如果是，请注明疾病名称、药物的名称、剂量和用药时间。
疾病名称药物名称剂量用药时间
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6.您是否正在服用心脏病、高血压或糖尿病等慢性疾病的治疗药物？如果是，请注明药物的名称、剂量和用药时间。
是/否：
药物名称剂量用药时间
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7.您是否服用血液稀释剂（如阿司匹林）或抗凝药物？如果是，请注明药物的名称、剂量和用药时间。
是/否：
药物名称剂量用药时间
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8.您是否服用雌激素、避孕药或其他激素类药物？如果是，请注明药物的名称、剂量和用药时间。
是/否：
药物名称剂量用药时间
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