心脏病患者围术期抗凝抗血小板治疗第1页，共28页，星期日，2025年，2月5日前言抗凝/抗血小板治疗广泛应用于各种心血管病患者，当其需要行各种手术时必然面临抗栓与出血的治疗困境2014年，ACC发表“非心脏手术患者围术期心血管的评估和管理指南”，以及ESC发表“非心脏手术指南:心血管评估与管理指南”对之提出指导性建议第2页，共28页，星期日，2025年，2月5日目录1.血栓与出血风险的评估2.抗血小板治疗的围术期策略3.抗凝治疗的围术期策略第3页，共28页，星期日，2025年，2月5日是否行PCI术植入时间6周植入时间≥6周植入时间≥1年植入时间1年高危高危是DESBMS血栓高危因素低危无中危少高危多Circulation.2007;116:e378-e382非心脏手术血栓风险评估否第4页，共28页，星期日，2025年，2月5日冠状动脉解剖分叉支架口部支架支架直径3.0mm长支架(18mm)重叠支架多支架植入即刻结果不佳PCI指征急性冠脉综合征病人因素糖尿病肾功能损害高龄LVEF低血管内放射治疗Circulation.2007;116:e378-e382血栓高危因素第5页，共28页，星期日，2025年，2月5日非心脏手术出血风险评估伴有较高出血风险的手术：CABG、心脏瓣膜置换、颅内或脊髓手术、主动脉瘤修补、外周动脉搭桥、大的血管手术、大的矫形手术如髋膝关节置换、整形手术、肿瘤手术、以及前列腺和膀胱手术等某些体表的手术或操作似乎出血风险较低，但是术后抗栓仍需小心，因其血管丰富或止血不容易。如直肠息肉摘除，尤其是直径2cm时，可能发生茎部出血；前列腺或肾活检由于血管组织丰富，内源性的尿激酶可能促使出血需手术医生评估第6页，共28页，星期日，2025年，2月5日抗血小板治疗会增加非心脏手术围手术期出血的风险抗血小板治疗可减少非心脏手术围手术期发生心血管不良事件的风险个体化评估获益与风险围手术期抗血小板治疗策略第7页，共28页，星期日，2025年，2月5日氯吡格雷噻氯匹定阿司匹林1988年FDA批准用于临床的抗血小板药物第一个噻吩吡啶类1991年FDA批准严重不良反应：中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜1998年FDA批准疗效、安全性被广泛证实*普拉格雷*替格瑞洛抗血小板治疗药物第8页，共28页，星期日，2025年，2月5日围手术期抗血小板治疗策略单用阿司匹林VS双抗血小板择期手术VS限期手术急诊手术第9页，共28页，星期日，2025年，2月5日围手术期继续服用阿司匹林，使出血并发症发生的风险增加了50％，但是并没有导致严重的出血并发症在缺血性心脏病组，停服或未规律服用阿司匹林者，主要不良心血管事件的发生风险会增加3倍单用阿司匹林一项Mate分析显示：Low-doseaspirinforsecondarycardiovascularprevention:cardiovascularrisksafteritsperi-operativewithdrawalvs.bleedingriskswithitscontinuation:reviewandmeta-analysis.JIntMed2005;257:399–414.第10页，共28页，星期日，2025年，2月5日10010例非心脏手术患者200mg阿司匹林安慰剂单用阿司匹林POISE-2trail：阿司匹林没有减少30天内死亡率和非致命MI的发生率（7.0%vs.7.1%;hazardratio0.99;95%CI0.86–1.15;P=0.92)阿司匹林组的出血事件较安慰剂组高(4.6%vs.3.8%；hazardratio1.23;95%CI1.01–1.49;P=0.04)。注意：该实验仅包含了23％有CAD病史患者Aspirininpatientsun