肠道健康检查
肠道健康检查体检表
姓名:_____________________年龄:______性别:______
1.您是否有以下症状？请勾选相应选项，并注明症状的持续时间和频率。
a)腹痛或不适:□是□否持续时间:_________频率:_________
b)腹泻或便秘:□是□否持续时间:_________频率:_________
c)排便异常（粪便颜色、形状、质地变化等）:□是□否持续时间:_________频率:_________
d)消化不良:□是□否持续时间:_________频率:_________
e)胃部胀气或胃胀感:□是□否持续时间:_________频率:_________
f)其他相关症状:____________________________________________________
2.过去是否有以下相关肠道疾病史？如果有，请注明诊断结果和治疗情况。
a)肠胃炎/胃溃疡:□是□否诊断结果:____________________治疗情况:____________________
b)肠易激综合征:□是□否诊断结果:____________________治疗情况:____________________
c)肠道感染（如细菌感染、寄生虫感染等）:□是□否诊断结果:____________________治疗情况:____________________
d)肠道出血:□是□否诊断结果:____________________治疗情况:____________________
e)结肠炎/克隆病:□是□否诊断结果:____________________治疗情况:____________________
f)其他相关肠道疾病史:_____________________________________________________
3.是否有以下相关危险因素？请勾选相应选项，并注明相关情况。
a)高脂饮食:□是□否相关情况:_____________________________________________________
b)高糖饮食:□是□否相关情况:_____________________________________________________
c)高盐饮食:□是□否相关情况:_____________________________________________________
d)长期大量饮酒:□是□否相关情况:_____________________________________________________
e)吸烟:□是□否相关情况:_____________________________________________________
f)缺乏运动:□是□否相关情况:_____________________________________________________
g)其他相关危险因素:_____________________________________________________________
4.是否进行过肠道相关筛查检查？请勾选相应选项，并注明检查名称和检查结果。
a)大便潜血试验:□是□否检查结果:____________________检查日期:________________
b)结肠镜检查:□是□否检查结果:____________________检查日期:________________
c)家族史相关筛查:□是□否检查结果:____________________检查日期:________________
d)其他相关筛查检查:_____________________________________________________________
5.您的饮食习惯：
a)您每天摄取的蔬菜和水果量是否达到建议的份额（每日五份）？□是□否