常见慢性病史
常见慢性病史体检表格
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
体检日期：
一、基本信息
1.既往病史：
-高血压病：（）有（）无
-糖尿病：（）有（）无
-冠心病：（）有（）无
-高血脂症：（）有（）无
-慢性阻塞性肺疾病：（）有（）无
-消化道溃疡：（）有（）无
-慢性肝病：（）有（）无
-慢性肾病：（）有（）无
-关节炎：（）有（）无
-癌症：（）有（）无
-其他慢性病史（请注明具体疾病）：_________________________________
2.是否患有其他长期疾病：（）有（）无
-如果有，请注明具体疾病：_________________________________
3.家族史：
-高血压病史：（）有（）无
-糖尿病史：（）有（）无
-冠心病史：（）有（）无
-癌症史：（）有（）无
-其他慢性病史（请注明具体疾病）：_________________________________
二、医学检查
1.血压测量（单位：mmHg）
-收缩压：________
-舒张压：________
-心率：________
2.血糖测量（单位：毫摩尔/升）
-空腹血糖：________
-饭后血糖：________
3.血脂测量（单位：毫摩尔/升）
-总胆固醇：________
-甘油三酯：________
-高密度脂蛋白：________
-低密度脂蛋白：________
4.肝功能检查（单位：国际单位/升）
-谷丙转氨酶（ALT）：________
-谷草转氨酶（AST）：________
-总蛋白：________
-白蛋白：________
-总胆红素：________
-碱性磷酸酶：________
5.肾功能检查（单位：毫克/升）
-尿素氮：________
-肌酐：________
6.心电图检查
-是否有异常：（）有（）无
-如果有，请注明具体异常：_________________________________
7.胸部X光检查
-是否有异常：（）有（）无
-如果有，请注明具体异常：_________________________________
三、体格检查
1.是否有体重过重或肥胖：（）是（）否
-如果是，请注明具体情况：_________________________________
2.脂肪分布：（）集中于腹部（）集中于臀部
-如果是，请注明具体情况：_________________________________
3.体脂肪含量测量（单位：%）
-男性：________
-女性：________
4.腰围测量（单位：厘米）
-男性：________
-女性：________
5.BMI指数（体重/身高^2）：
-男性：________
-女性：________
6.骨密度测量
-是否有骨质疏松情况：（）有（）无
-如果有，请注明具体情况：_________________________________
7.视力检查（单位：度）
-左眼：________
-右眼：________
8.听力检查（单位：分贝）
-左耳：________
-右耳：________
9.注意力检查（例如STROOP测试等）
四、其他检查
请注明其他常见慢性病史相关的检查项目及结果：
备注：
请注意，以上体检表仅供参考，具体内容需根据患者具体情况进行调整。此表格旨在帮助收集常见慢性病史病患的基本信息和体检数据，以便医生为患者制定个性化的治疗方案和管理计划。在填写该表格时，请确保准确无误地记录患者的相关信息，并尽量提供详细的描述和数值数据，以便医生进行全面的评估和分析。