基本信息

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文档摘要

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常见传染病检查

体检表格

传染病检查：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

体检日期：

请在下面的项目中勾选表示您是否有以下症状或疾病历史：

1.感冒症状：

()流鼻涕

()咳嗽

()喉咙痛

()发烧

()其他，请注明：

2.腹泻：

()腹痛

()腹泻

()恶心

()呕吐

()其他，请注明：

3.麻疹：

()发热

()眼结膜充血

()咳嗽

()皮疹

()其他，请注明：

4.大肠杆菌感染症：

()腹泻

()腹痛

()恶心

()发烧

()其他，请注明：

5.手足口病：

()口腔溃疡

()手脚皮疹

()发烧

()咳嗽

()其他，请注明：

6.肺结核：

()咳嗽

()咳痰

()夜间出汗

()体重减轻

()其他，请注明：

7.结核性腹膜炎：

()腹痛

()腹胀

()体重减轻

()腹部包块

()其他，请注明：

8.肝炎：

()乏力

()黄疸

()恶心

()腹痛

()其他，请注明：

9.流感：

()发热

()咳嗽

()喉咙痛

()精神不振

()其他，请注明：

10.风疹：

()发热

()腮腺肿大

()皮疹

()关节痛

()其他，请注明：

11.水痘：

()皮疹

()发热

()瘙痒

()头痛

()其他，请注明：

以上是常见传染病的一些症状和疾病历史，如果您在这些项目中勾选了任何一项，请在接下来的空白处注明您的病史和症状情况。

备注：

请注意，该表格仅作为基础传染病检查的参考内容。如果您有任何其他症状或疑虑，请及时向医生咨询。感谢您的配合与理解。