肠道微生物检查
肠道微生物检查表格
检查时间：_________________
姓名：_________________
1.个人基本信息
姓名：________________
年龄：________________
性别：________________
联系电话：______________
住址：________________
2.医疗史
2.1过去的疾病史：
-有无消化道相关疾病：______________
-有无肠道感染史：________________
-曾经接受过抗生素治疗的次数和药物名称：_______________
-其他疾病史：_____________________
2.2过去的手术史：
-有无肠道手术史：________________
-具体手术名称和时间：______________
2.3用药史：
-目前正在使用的药物名称和剂量：_________________
-其他药物使用史：______________________
2.4饮食习惯：
-每日膳食种类（主食、蔬菜、肉类、鱼类等）：_______________
-有无特殊饮食要求：__________________
3.主要症状
3.1您有以下哪些症状？
-腹痛或腹胀感：_______________
-大便次数异常（增多或减少）：________________
-大便形状异常（干硬或稀软）：________________
-大便颜色异常：____________________
-大便伴有血便：_____________________
-其他症状：_________________________
3.2症状出现的时间和频率：_____________________
4.家族史
有无家族成员有过以下疾病？
-肠道疾病（如炎症性肠病等）：__________________
-肠道癌症：__________________
-其他相关疾病：___________________
5.生活习惯
5.1吸烟情况：
-吸烟的年限和数量：___________________
-具体吸烟频率：___________________
5.2饮酒情况：
-饮酒频率：____________________
-饮酒种类和量：___________________
6.其他补充信息（如有）
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请务必如实填写以上信息，以保证检查结果的准确性。感谢您的合作！