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文档摘要

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肠道功能检查

肠道功能检查体检表格

1.基本信息：

-姓名：

-年龄：

-性别：

-联系电话：

-身高：

-体重：

-现住址：

2.病史：

请填写您过去一年内的相关病史或症状，如有，请在下面进行勾选，并详细描述（包括症状的起始时间、频率、持续时间等）：

-腹痛：

-有无：是/否

-描述：

-腹泻：

-有无：是/否

-描述：

-便秘：

-有无：是/否

-描述：

-排便不规律：

-有无：是/否

-描述：

-消化不良：

-有无：是/否

-描述：

-食欲减退：

-有无：是/否

-描述：

-体重变化：

-增加：

-减少：

-其他相关症状：

-描述：

3.生活习惯：

请勾选适用的选项，并填写相关信息：

-饮食习惯：

-素食者/非素食者

-日常饮食摄入的食物种类：

-日常饮食的时间分布：

-日常饮食的快慢程度：

-运动习惯：

-运动频率：

-运动种类：

-运动时间：

-吸烟：

-是/否

-每日吸烟量：

-饮酒：

-是/否

-每日饮酒量：

-压力水平：

-低/中等/高

-睡眠质量：

-良好/一般/差

4.检查项目选择：

请在下面勾选需要进行的肠道功能检查项目：

-大便常规检查

-粪便潜血试验

-肠道菌群分析

-肠道通透试验

-小肠细菌过度生长检查

-结肠镜检查

-老年人结直肠镜定期检查

-肠胃功能检查

5.其他需要提供的信息：

请填写下列信息，以供医生参考：

-过去用药史：

-其他相关疾病史：

-家族肠道疾病史：

-目前正在接受的治疗：

-对胃肠道功能有影响的其他疾病：

请您仔细填写上述信息，以便医生能够对您的肠道功能进行全面评估。在填写完毕后，请将表格交给医务人员。感谢您的配合与理解！

注意：本表格所涉及到的信息仅供医生参考，请咨询专业医生进行进一步诊断和治疗。