成人危重病救治培训
成人危重病救治培训体检表格
姓名：______________________性别：______________________年龄：______________________
部门/单位：______________________职位：______________________
1.个人基本信息：
(1)联系电话：______________________
(2)家庭住址：______________________
(3)婚姻状况：()已婚()未婚()离异()丧偶
(4)紧急联系人：______________________紧急联系电话：______________________
2.健康状况：
(1)请列举个人患有或曾经患有的疾病：________________________________________________
(2)是否有高血压、糖尿病、心脑血管疾病或其他慢性病史：
()有()无
若有，请注明疾病名称和诊断时间：________________________________________________
(3)是否有过敏史（包括药物过敏、食物过敏等）：
()有()无
若有，请注明过敏类型和具体过敏物：________________________________________________
(4)是否有手术史：
()有()无
若有，请注明手术名称和手术时间：________________________________________________
3.生活方式：
(1)吸烟史：
()吸烟()不吸烟
若吸烟，每日吸烟量：______________________吸烟年限：______________________
(2)饮酒史：
()饮酒()不饮酒
若饮酒，每日饮酒量：______________________饮酒年限：______________________
(3)锻炼情况：
()经常锻炼()偶尔锻炼()不锻炼
若锻炼，请注明锻炼时长和方式：________________________________________________
4.家族史：
(1)是否有家族成员患有危重疾病：
()有()无
若有，请注明患病人员和疾病类型：________________________________________________
5.其他需要补充说明的内容：______________________________________________________________
本人声明：本人填写的以上内容是真实、准确的，并对相关信息的真实性负责。如有隐瞒或提供虚假信息，将承担相应的责任。
签名：______________________日期：______________________