基本信息
文件名称:超声内镜检查.docx
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总页数:4 页
更新时间:2025-06-26
总字数:约1.04千字
文档摘要

超声内镜检查

超声内镜检查体检表格

1.患者基本信息

-姓名:

-年龄:

-性别:

-联系方式:

-职业:

2.近期症状

-大便习惯变化:

-[]溏便

-[]稀便

-[]便秘

-[]排便疼痛

-[]其他,请注明:

-腹部疼痛:

-[]上腹痛

-[]中腹痛

-[]下腹痛

-[]全腹痛

-[]其他,请注明:

-食欲变化:

-[]食欲减退

-[]食欲增加

-[]厌食

-[]其他,请注明:

-体重变化:

-[]体重增加

-[]体重减少

-[]无明显变化

3.个人病史

-患有以下疾病(请勾选):

-[]结肠息肉

-[]胆结石

-[]胃溃疡

-[]胰腺炎

-[]肠道感染

-[]肛裂

-[]肛瘘

-[]其他,请注明:

-过去是否接受过胃肠道手术:

-[]是

-[]否

-如果是,请注明手术类型和日期:

4.家族病史

-家族成员是否患有以下疾病(请勾选):

-[]结直肠癌

-[]胃癌

-[]胰腺癌

-[]胆囊疾病

-[]其他,请注明:

5.用药史

-目前正在使用的药物(包括非处方药和草药):

-[]无

-[]有,请注明药物名称和用药方式:

6.近期检查记录

-近期是否进行过超声、内窥镜或其他相关检查:

-[]是

-[]否

-检查日期:

-检查结果:

7.其他病史或不适

-是否有其他病史、不适或需要关注的情况:

-[]有,请注明具体情况:

-[]无

以上内容仅作为参考,实际体检表格的具体内容可能因具体机构和实际需求而有所不同。如需准确满足任务描述的内容需求,请提供更具体的要求,我将根据要求提供更详细的体检表格。