基本信息
文件名称:超声内镜检查.docx
文件大小:36.88 KB
总页数:4 页
更新时间:2025-06-26
总字数:约1.04千字
文档摘要
超声内镜检查
超声内镜检查体检表格
1.患者基本信息
-姓名:
-年龄:
-性别:
-联系方式:
-职业:
2.近期症状
-大便习惯变化:
-[]溏便
-[]稀便
-[]便秘
-[]排便疼痛
-[]其他,请注明:
-腹部疼痛:
-[]上腹痛
-[]中腹痛
-[]下腹痛
-[]全腹痛
-[]其他,请注明:
-食欲变化:
-[]食欲减退
-[]食欲增加
-[]厌食
-[]其他,请注明:
-体重变化:
-[]体重增加
-[]体重减少
-[]无明显变化
3.个人病史
-患有以下疾病(请勾选):
-[]结肠息肉
-[]胆结石
-[]胃溃疡
-[]胰腺炎
-[]肠道感染
-[]肛裂
-[]肛瘘
-[]其他,请注明:
-过去是否接受过胃肠道手术:
-[]是
-[]否
-如果是,请注明手术类型和日期:
4.家族病史
-家族成员是否患有以下疾病(请勾选):
-[]结直肠癌
-[]胃癌
-[]胰腺癌
-[]胆囊疾病
-[]其他,请注明:
5.用药史
-目前正在使用的药物(包括非处方药和草药):
-[]无
-[]有,请注明药物名称和用药方式:
6.近期检查记录
-近期是否进行过超声、内窥镜或其他相关检查:
-[]是
-[]否
-检查日期:
-检查结果:
7.其他病史或不适
-是否有其他病史、不适或需要关注的情况:
-[]有,请注明具体情况:
-[]无
以上内容仅作为参考,实际体检表格的具体内容可能因具体机构和实际需求而有所不同。如需准确满足任务描述的内容需求,请提供更具体的要求,我将根据要求提供更详细的体检表格。