基本信息

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文档摘要

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超声内镜检查

超声内镜检查体检表格

1.患者基本信息

-姓名：

-年龄：

-性别：

-联系方式：

-职业：

2.近期症状

-大便习惯变化：

-[]溏便

-[]稀便

-[]便秘

-[]排便疼痛

-[]其他，请注明：

-腹部疼痛：

-[]上腹痛

-[]中腹痛

-[]下腹痛

-[]全腹痛

-[]其他，请注明：

-食欲变化：

-[]食欲减退

-[]食欲增加

-[]厌食

-[]其他，请注明：

-体重变化：

-[]体重增加

-[]体重减少

-[]无明显变化

3.个人病史

-患有以下疾病（请勾选）：

-[]结肠息肉

-[]胆结石

-[]胃溃疡

-[]胰腺炎

-[]肠道感染

-[]肛裂

-[]肛瘘

-[]其他，请注明：

-过去是否接受过胃肠道手术：

-[]是

-[]否

-如果是，请注明手术类型和日期：

4.家族病史

-家族成员是否患有以下疾病（请勾选）：

-[]结直肠癌

-[]胃癌

-[]胰腺癌

-[]胆囊疾病

-[]其他，请注明：

5.用药史

-目前正在使用的药物（包括非处方药和草药）：

-[]无

-[]有，请注明药物名称和用药方式：

6.近期检查记录

-近期是否进行过超声、内窥镜或其他相关检查：

-[]是

-[]否

-检查日期：

-检查结果：

7.其他病史或不适

-是否有其他病史、不适或需要关注的情况：

-[]有，请注明具体情况：

-[]无

以上内容仅作为参考，实际体检表格的具体内容可能因具体机构和实际需求而有所不同。如需准确满足任务描述的内容需求，请提供更具体的要求，我将根据要求提供更详细的体检表格。