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用人单位职业病危害综合风险评估报告
单位名称：
单位注册地址：
工作场所地址：
法定代表人或主要负责人：联系电话：
填表人：联系电话：
填表日期：年月
单位名称
组织机构代码（或统一社会信用代码）
单位注册地址
工作场所地址
单位规模
大□???中□??小□??微□
行业分类
上属单位
注册类型
法定代表人
联系电话
职业卫生
管理机构
有□无□
职业卫生
管理人数
专职
兼职
职工总人数
（含劳务派遣等）
接触职业病
危害总人数
（含劳务派遣等）
职业病
累计人数
目前在岗
历年累计
职业健康
检查人数
（含劳务派遣等）
上岗
应检
在岗
应检
离岗
应检
实检
实检
实检
主要职业病
危害因素
职业病危害
接触水平
一般职业病
危害因素
不符合人数
符合人数
严重职业病
危害因素
不符合人数
符合人数
职业卫生管理状况等级
职业病危害
风险等级
职业病危害
综合风险类别
本次评估情况概述
（主要包括单位职业病防治工作概况、综合风险评估过程、存在问题及改正措施方案等情况。）
自查和评估人员签字：
日期：年月日
法定代表人或主要负责人签字：
日期：年月日
用人单位盖章：
内容真实、准确、有效。如有不实，本单位愿意承担由此产生的一切法律责任。
日期：年月日
附件5
工作场所职业病危害因素监测项目调查表
用人单位基本信息
用人单位名称
(盖章)
社会信用代码
¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨
工作场所地址
山东省市县（区、市）乡(镇、街道)号
单位注册地址
山东省市县（区、市）乡(镇、街道)号
所属行业
法人姓名
职业卫生管理联系人
联系电话
本单位在册职工总数
劳务派遣人员数量
经济类型
¨国有企业¨集体企业¨股份合作企业
¨联营企业¨私营企业¨股份责任公司
¨有限责任公司¨港澳台商投资企业
¨外商投资企业¨其他企业
用人单位规模
¨大型企业¨中型企业¨小型企业¨微型企业
职业卫生
培训情况
用人单位负责人培训情况：¨是¨否
职业卫生管理人员培训情况：¨是¨否
接触职业病危害劳动者培训人数：人。
职业病危害项目申报情况
是否进行了申报：¨是¨否
是否进行了年度更新或变更：¨是¨否
防护设施“三同时”情况
上一年度新改扩建及技术改造、引进项目情况：¨有¨无
当前工作阶段：¨可研阶段¨初步设计阶段
¨建设阶段¨竣工阶段
预评价开展情况：¨全部¨部分¨否
职业病防护设施设计专篇：¨全部¨部分¨否
控制效果评价开展情况：¨全部¨部分¨否
存在的重点岗位/环节情况
填写监测岗位劳动者工作日调查表（附表1）
岗位1：；岗位2：；
岗位3：；岗位4：；
岗位5：；岗位6：；
岗位7：；岗位8：；
岗位9：；岗位10：。
职业病危害因素种类及接触情况
接触职业病危害因素总人数：人。
粉尘接触人数人。
煤尘：人；矽尘：人；
石棉粉尘：人；水泥粉尘：人；电焊烟尘：人；
其他类型粉尘（含“其他粉尘”）：人。
化学毒物接触人数：人。
苯：人；铅及其化合物：人；
锰及其化合物：人；甲苯：人；
其他纳入监测的化学毒物：
化学毒物1（）：人；化学毒物2（）：人；
化学毒物3（）：人；化学毒物4（）：人；
未纳入监测的其他化学毒物：人。
物理因素接触人数：人。
噪声：人；其他有