居家适老化改造需求评估量化表
居家基本资料：评估时间：年月日
编号：
姓名
性别
联系电话
出生年月
身份证号码
居住地址
居住情况
￡独居￡偶居￡与子女同住￡孤寡￡其他__________
住宅类型
￡电梯房□楼梯房?□平房￡其他___________
屋龄
65岁及以上
位
联络人
姓名关系联系电话
一、身体状况评估
家中是否有行动不便的人：□无□有（）位
自理能力
□完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖
健康情况
现患有疾病
□心脏病□高血压□低血压□糖尿病□痛风□胆固醇□白内障□帕金森症□骨质疏松□支气管哮喘□老年痴呆□风湿性关节炎□中风
□其他
曾经在家中跌倒过的案例
□无□有（原因）
进食
□完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖
穿衣：包括扣纽扣、拉链及穿鞋
□完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖
仪表：洗脸、梳头、剃须
□完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖
洗浴
□完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖
如厕
□完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖
走动（可用助行器）
□完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖
上楼梯
□完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖
视力
□完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖
使用电话
□能自己打电话□能拨熟悉的电话□能接但不能打电话□不能使用电话
服药能力
□能主动准确服药□能服用准备好的药物□不能正确服药
听力
□听力下降□使用助听器□异常分泌物□耳鸣□眩晕
鼻部
□流涕□异常分泌物□鼻出血□疼痛□嗅觉异常□鼻塞
口/咽喉
□疼痛□溃疡□嘶哑□吞咽困难□牙龈出血□味觉迟钝□龋齿□义齿□打鼾
意识状况
□清醒□嗜睡□模糊
情绪表现
□平静□不安□急躁□激动□忧虑□冷漠
决断与认知
□独立，合理并一贯性□需要他人提示或指引
□不能做任何决定
参加的社会活动类型
□公园□居家照料中心□老年大学□其他（注明）
二、家庭成员评估
子女是否在当地工作
□是□否
紧急情况能否联系到直系亲属
□能□否
与家庭成员情感关系
□亲密□良好□一般□冷淡
有无照护者
□无□有（）位
照护者是否有照护经验
□无□有会日常护理□有会专业级护理
照护内容
□进食□穿衣□仪表□洗浴□如厕
□走动□服药□其他
照护时间
□全天24小时□半天12小时□上午6小时
□下午6小时□不固定
三、养老政策评估
享有适老化改造政策补贴
￡无￡有
享有养老(助残）服务补贴
￡无￡有
医疗费支付方式
￡自费￡半自费￡劳保￡公费￡社会保险
老年教育
￡老年大学￡老年人图书馆￡日间照料￡老年活动中心
￡社区科普活动
四、居家环境评估（请在对应的分数栏内打钩，分值越高，整体安全性及舒适性越好）
（一）居家环境整体评估
分数
备注
1
2
3
1不好2普通3良好
1.照光够明亮，方便老年人可以看清屋内物品及家具、通道等位置
白天需要开灯光才够明亮
白天需要开灯光才够明亮，但通常不开灯
白天不需要开灯，照光就够明亮
2.屋内的电灯开关都有明显的特殊设计（例如：有开关外环显示灯或萤黄贴条）
无明显特殊设计
有明显特殊设计
3.光线强度不会让老年人感到眩晕或看不清物品位置
光线较弱，看不清物品
光线较强，使人感到眩晕
光线强度适中，使人眼睛舒适且能看清楚物品
4.若有小地毯，小地毯内有牢固的防滑地垫
无牢固的防滑地垫
有牢固的防滑地垫
5.地板铺设不反光且防滑的材质
铺设反光且不防滑的材质
铺设不反光或防滑的材质
铺设不反光且防滑的材质
6.走道装设有扶手或安全绳可协助老年人行动
未设有扶手或安全绳
设有扶手或安全绳
7.家具（椅子、茶几等）足够坚固，可依靠它，协助行动时可以提供支持
不够坚固且不能提供支持
足够坚固且能提供支持
8.家具（椅子、茶几等）边缘或转角处光滑无直角突