第三版基本公共卫生服务规范
——老、高、糖健康管理
主要内容老年人健康管理高血压健康管理糖尿病健康管理
健康管理是对个体及人群的各种健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、提供健康咨询与指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。健康管理的基本策略是通过健康信息收集、健康风险评估和健康干预，控制健康风险，达到维护健康的目的。健康管理的定义
健康信息利用确定重点目标人群跟踪与指导连续收集管理信息个体健康风险评估与人群分类(2)个人健康信息收集与健康档案的建立(1)个体及人群健康改善效果评价(4)个体健康改善处方及群体健康改善计划(3)健康管理流程
健康问卷健康检查历史数据患者高风险人群健康健康数据采集个人健康档案健康数据分析健康状况评估预测疾病风险评估治疗方案康复方案门诊、住院营养、心理、生活方式、运动等调整健康干预促进健康营养、心理、生活方式、运动等调整营养、心理、生活方式、运动等调整健康指导方案执行评估全程健康管理
慢性病预防控制金字塔慢性病患者高风险人群健康人群健康教育与健康促进（控制危险因素）健康管理（早诊早治）疾病管理：规范管理，预防并发症的发生
自我管理范围医生随访管理范围临床管理范围一级：得到初级卫生保健机构支持的，自我管理的低风险患者（65%-80%）二级：纳入管理的高风险患者（15%）三级：纳入管理的复杂难治患者（5%）慢性病患者管理金字塔
慢病危险因素干预重点措施烟草控制减少食盐摄入改善膳食和增加身体活动减少危险的酒类摄入必要的药物和技术
老年人健康管理新规范变化1.在服务内容中辅助检查部分增加腹部B超（肝胆胰脾）检查有关内容，明确了血脂检查四项（总胆固醇、甘油三脂、低、高密度脂蛋白胆固醇）。2.考核指标改为了工作指标，删除“健康体检表完整率”指标，不再单设，将原指标内容融入到“老年人健康管理率”指标中。3.明确老年人健康管理率指标定义。分子（接受健康管理）是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导且健康体检表填写完整。?4、完善健康指导的内容要求。5、服务流程图修改完善。
健康老龄化重庆市65岁及以上老年人口的比例由2006年的8.91%上升至2016年的12.17%。健康管理是实现健康老龄化的有效途径；健康管理的目标是提高老年人的健康水平，保障生活质量。
老年人健康管理规范一、服务对象：辖区内65岁及以上常住居民（常住居民指至少在本辖区居住6个月以上，而流动人口不应纳入当地的管理对象，避免重复建档与管理。）。二、服务内容（一）每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。需完成《个人基本信息表》、《健康体检表》和《老年人生活自理能力评估表》。（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
（三）辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。
（四）健康指导。告知评价结果（(提供书面的健康体检结果告知书和健康指导意见)）并进行相应健康指导（领取书面通知要签字或按手印）。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。2.对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。（针对65岁以上老年人可以建议疫苗接种，包括流感疫苗，如果患者慢阻肺的老年人可以接种肺炎疫苗。）5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。
老年健康管理服务流程
性别1男2女9未说明的性别0未知的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位目前所在或最后工作的单位，下岗待业或无工作经历者需具体注明（如待业，现居住于哪里）本人电话联系人姓名（儿女、配偶——其它亲人——邻居——村居委——村医）联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族01汉族99少数民族□回族血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH：1阴性2阳性3不详□/□(1/1)文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历□个人基本信息表姓名：