重度直肠脱垂Atemeier术中医治疗医案
患者**，女，81岁，云南省**市**。
主诉:便后肛门肿物脱出反复4年余，加重20天。
现病史：患者及家属诉4年前无明显诱因出现便后肛门肿物脱出，需手复位，咳嗽及劳累后加重，伴间断便血，色鲜红，量适中，滴出，伴肛门瘙痒及坠胀，时感倦怠乏力，无明显肛门疼痛，无粘液便，自用“复方黄连素软膏”无好转。20天前无明显诱因出现脱出肉状物增大，复位后频繁脱出，伴大便失禁，无腹痛等不适，来院就诊。病程中精神欠佳，纳眠欠佳，小便自利。
既往史：有“高血压”病史30年余，平素口服“安博维、倍他乐克、阿司匹林”控制血压；有“脑梗塞”病史18年余，现右侧肢体活动不利，言语不清；曾行阑尾切除术；余无特殊病史。
辅助检查：胸部及颅脑CT：左侧额、颞、顶叶大片状低密度影，考虑软化灶，建议MRI；老年性脑改变、慢支炎征象；考虑右肺感染；心外形增大；附见：胆囊结石，食管裂孔疝。心电图：窦性心律，T波改变（v2-v6倒置、低平）；心电向量：双心房异常，T向量环异常，心肌缺血？高血压性改变？心脏彩超：室间隔增厚，三尖瓣少量反流，左室舒张功能降低。动态血压：24小时平均血压正常。动态心电图：1.窦性心律，偶发房性早搏，多单发，3次成对出现；2.阵发性心动过速；偶发室性早搏1次，T波改变。腹部彩超：胆囊结石、左肾囊肿。肠镜：降结肠息肉（已钳夹送病检），乙状结肠息肉并粘膜增生，直肠炎，直肠松弛；肛门测压：肛管最大收缩压为0，肛管静息压、直肠静息压减小；血流变及纤溶三项、血常规、凝血筛查、肿瘤标记物均正常；血生化：钠：127mmol/L，氯：94mmol/L，镁：0.59mmol/L，尿酸：424umol/L，肝肾功能、血糖心脏标志物、大便常规、小便常规未见异常；STD回示阴性；
专科检查：蹲位视诊：直肠及部分乙状结肠脱出肛外约8cm,呈圆柱形，可见以直肠腔为中心的同心圆排列的粘膜环形沟；指诊：肛门松弛，收缩无力，肛内未及异常增生物，退出指套无血染。
中医诊断：脱肛(脾虚气陷)
西医诊断：1、直肠脱垂III°2、高血压3级，极高危组3、脑梗死后遗症期
术前准备：
1、术前禁食2天，适当肠外营养支持治疗；
2、予聚乙二醇电解质散口服+盐水清洁灌肠排尽大便；
3、完善多学科会诊，评估手术风险；
4、术前备血。
术前资料：肠管脱出肛门外约8cm。
麻醉方式：腰麻
手术体位:截石位
手术方式:直肠脱垂Atemeier术
手术步骤：
1、常规消毒铺巾后，10号丝线固定肛缘皮肤呈“六边形”，脱出肠管远端用丝线行荷包缝合，关闭肠腔，同时便于牵引。
2、齿线上2cm用电刀做标记，并沿标记线在12点位逐层切开粘膜层及肌层，寻找道格拉斯腔，然后顺着道格拉斯腔沿标记线向两侧游离，完整切开肠壁全层。过程中注意超声刀的使用，防止损伤肠壁。
3、切除多余的系膜，适量裸化肠管，反复冲洗消毒3次后用3-0可吸收线将盆底腹膜与肠壁浆膜层缝合固定，抬高盆底，完成盆底重建。
4.于距离远端肠管5CM处用超声刀切断肠管，予碘伏消毒断端后，使用3-0可吸收线全层手工吻合近端和远端肠管，从12点位开始，依次吻合3、6、9点位象限肠管，缝合间距为0.5Cm，避免过于密集。吻合完毕后，拆除肛缘固定线，手术完成。
5.术中切除标本。
因患者年龄大，基础疾病多，术后当天转入ICU观察治疗。
术后治疗小插曲：
术后给予禁食禁饮，常规抗感染、肠外营养支持等对症治疗。术后第二天，患者出现急性心肌梗死，抗凝治疗后皮肤多处出现皮下瘀青，肛门有血性分泌物流出。患者病情危重。（上图为术后第二天患者在ICU治疗期间的取景）
2019年11月1日2019年11月5日（出院以后）
因患者年龄大，肛门括约肌松弛退化，加之患者术后以稀便为主，肛门控便能力较差，反复稀便溢出后，发生了肛门湿疹，术后肛门护理成为一大难题。
术后复查：
术后20余天复查时家属反馈便血量时多时少，有时只排血不排便，无腹痛，无发热等不适，肛门镜下检查吻合口未见异常，并行血常规及盆腔CT也未发现吻合口有感染的情况，考虑患者因心肌梗死需要服用抗凝药物所致，咨询心内科医生后，建议暂停抗凝治疗，并予凝血酶保留灌肠止血治疗，口服中药调整大便性状，加强粪便管理。
2019年11月27日病人家属反馈：
术后1年随访：
术后1年随访
术后讨论：
目前关于直肠脱垂的手术方式有很多种，常见的有经腹手术及经肛手术。对于老年性重度直肠脱垂的患者，如何选择一种安全有效的术式来解决患者的问题是我们每一个临床医生应该去思考的问题。就病案中的患者来说，患者年龄偏大，经肛手术肯定比经腹手术安全性要更高，在经肛的手术中，比较经典的莫过于Altemeier及Delorme手术。两种术式的区别主要在于：1、脱垂长度超过5cm选择Altemeier，小于5cm选择De