肛周坏死性筋膜炎清创术中医治疗医案
一般情况：高某，男，25岁，云南昭通人。
主诉：肛旁肿痛伴发热6天。
现病史：患者及家属诉6天前无明显诱因出现肛旁肿痛，痛如鸡啄，逐渐加重至会阴部，伴发热恶寒，热峰：39.0℃；无便血，无粘液脓血便，发病后到玉龙县人民医院诊治，予对症治疗（具体不详）无好转，转至我科进一步诊治，因患者发热，在我院发热门诊排除新冠肺炎后，大便未解，留置尿管，以“肛周坏死性筋膜炎”收住我科。
辅助检查：血、尿、便常规，血生化、炎症标志物、STD、肝炎三型、乙肝六项；心电图、胸部CT及直肠腔内三维超声。
专科检查：（左侧卧位）视诊：左侧肛旁及臀部、阴囊根部漫肿，肛缘散在黄色豌豆大小水泡；指诊：左侧肛旁、臀部及阴囊根部压痛明显，皮下散在捻发感，皮温升高伴波动感，肛内6点位肛窦处可及凹陷性硬节，触痛明显，退出指套无血染；镜检因患者疼痛不能配合未做。
术前准备：常规备皮、术前禁食禁饮6小时、磷酸钠盐灌肠液术前2小时灌肠
中医诊断：肛疽（热毒炽盛）
西医诊断：1、肛周坏死性筋膜炎
2、高位多间隙肛周脓肿（半马蹄型）
3、脓毒血症
手术方式：肛周坏死性筋膜炎清创术、肛周脓肿一次性根治术
麻醉方式：腰麻
体位：左侧卧位
术者：**副主任医师
助手：付文洪住院医师、赵荣富进修医师
超声支持：李玲华住院医师
手术步骤：患者平车入手术室，平卧位留置导尿，取左侧卧位，常规消毒铺巾，麻醉起效后，于肛缘5点位括约肌间沟处入路处电刀切开皮肤，血管钳钝性分离至脓腔，排尽脓液，持探针自切口探入，内口探出，电刀沿探针切开，离断部分内括约肌，彻底切除内口；食指探查脓腔深及左侧坐骨直肠窝、骨盆直肠窝位置，向前探至左侧腹股沟区及阴囊根部，彻底切除坏死组织，分离纤维隔。
取橡胶引流管侧壁开窗分别植于肛管后深间隙、左侧坐骨直肠窝及各创口冲洗引流，术毕予双氧水及甲硝唑氯化钠注射液冲洗术区，彻底止血，术毕。
术后每日予大换药两次，予双氧水+甲硝唑氯化钠注射液冲洗术区7天后停双氧水，14天后停甲硝唑氯化钠注射液冲洗，常规予碘伏液消毒换药，早期予我科盐酸黄连素软膏纱条覆盖术区清热利湿消肿，中后期予生肌玉红膏纱条促进术口愈合；换药时注意观察术区有无继续坏死组织，及时切除坏死组织。
术后45天基本痊愈，患者肛门功能正常
讨论：
坏死性筋膜炎又称Fournrier’s综合征，是一种少见的主要累及深浅筋膜的严重软组织感染，好发于颈部、背部、腹壁及肛周会阴部等。肛周坏死性筋膜炎(Perianalnecrotizingfasciitis,PFN)又称Fournrier’s坏疽，是一种主要以肛周及会阴三角区筋膜坏死为特征的感染性疾病，其约占坏死性筋膜炎总数的25%。PNF是需氧菌和厌氧菌协同作用的一种混合感染,临床少见,病死率高。现对其诊断及治疗进行讨论。
1、病因：PNF通常由多种细菌共同感染引起,最常见的病原菌为大肠杆菌、肠球菌、克雷白氏肺炎菌、变形杆菌病、梭妆芽孢杆菌等[1]。这些菌属通常存在于肛管及远端直肠,生理情况下其毒性很低,不致病。存在易感因素(如免疫抑制、糖尿病等)及尿道、胃肠道或皮肤侵袭性损伤时,这些细菌会变成致病菌并协同作用产生极强的毒性和破坏力。目前从坏死性筋膜炎组织中培养出的细菌达70余种[1,2];Actinobaculumschaalii菌(一种革兰氏阳性杆菌)[3]、微小孢子菌[4]、耐甲氧西林金葡萄球菌(MRSA)[5]、鲍曼不动杆菌[6]等罕见的致病菌也相继报道。致病菌的复杂性决定了PNF症状和伴随症状的多样性、复杂性,细菌通过内毒素、外毒素和各种炎症介质使机体产生不同的反应,治疗难度也随之增加。PNF的病原学起源主要是在直肠、泌尿系统及皮肤,所占比例分别为52.3%、11.4%和31.3%[2]。其原因目前尚不清楚。报道过的该病易患因素较多,目前认为糖尿病、高血压、慢性肝病、肝硬化、慢性肾功能不全是前5位致病因素[2],其中糖尿病最为常见(占51.2%)[7]。
2、临床症状：PNF最常见的症状是发热(87.8%)、生殖器区疼痛或肿胀(85.4%)[7]。①局部症状:早期局部症状常较隐匿,表现为迅速出现以下症状:①红肿、疼痛:早期皮肤红肿,边界不清,局部剧烈疼痛。②血性水疱:由于营养血管被破坏和血管栓塞,皮肤的颜色逐渐发紫、发黑,出现含血性液体的水疱或大疱。③血性渗液:皮下脂肪和筋膜水肿,渗液发黏、混浊、发黑,为血性浆液性液体,有奇臭。坏死广泛扩散可呈潜行状,有时产生皮下气体,检查可发现捻发音。②全身中毒症状:疾病早期,局部感染症状尚轻时即有畏寒、高热、厌食、脱水、意识障碍、低血压、贫血、黄疸等严重的全身性中毒症状;若未及时救治,可出现弥漫性血管内凝血和感染性休克等。目前临床对PNF多采用Fisher等[8]提出的六条诊断标准:①皮下浅筋膜的