硝酸酯类非缺血区缺血区非缺血区缺血区对照输送血管阻力血管非缺血区缺血区双嘧达莫“窃血”现象*硝酸酯类与双嘧达莫对心肌缺血区血流量的影响“窃血”现象*保护心肌细胞、减轻缺血性损伤NO--内源性PGI2、降钙素基因相关肽(CGRP)的生成和释放--心肌保护作用(早期保护）诱导药理性预适应（延迟心肌保护）--防止心肌遭受严重损害抑制血小板聚集NO(+)血小板中鸟苷酸环化酶--cGMP↑--抑制血小板聚集—抗血栓形成*进入SMC细胞?释出NO2-?加H+还原?NO?与巯基(-SH)反应?亚硝基硫醇类，与Fe2+结合?鸟苷酸环化酶活化?cGMP生成??激活cGMP依赖性蛋白激酶?细胞内游离钙浓度?,?MLC去磷酸化?抑制收缩蛋白?血管扩张。【硝酸酯类舒张血管作用机制】*松弛血管机制Ca2+MLCK-MLCKP血管平滑肌舒张NOcGMP依赖的PKSMCorEC中鸟苷酸环化酶（GC）cGMP硝酸酯类药物MLCK：肌球蛋白轻链激酶*鸟苷酸环化酶（+）GPTcGMP[Ca2+]松弛cGMP依赖蛋白激酶收缩蛋白（+）松弛（-）NONO多种激动剂Ach、5-HT、缓激肽等内皮细胞NO合酶NO瓜氨酸L-精氨酸（+）(EDRF)有机硝酸酯硝酸钠平滑肌细胞NO2-H+组织巯基硝基硫醇类R.SNOR-SH硝酸酯类药物本身即是NO的供体，无需借助于有功能的血管内皮细胞即可产生扩血管作用，故对病变血管仍可产生扩张作用*【体内过程】舌下含服：口腔黏膜吸收—生物利用度80%(口服8%),可避免“首过效应”1-2min起效，持续30min,t1/22-4min经皮肤吸收：2%软膏或贴膜剂睡前涂抹*【临床应用】防治各类心绞痛：首选速效类:用以即时解除或缓解急性发作;坐位含服(卧位—回心血量?;站位—体位性低血压)长效类:预防发作。急性心肌梗死：静脉给药充血性心力衰竭急性—静脉给药慢性—长效制剂+强心药急性呼吸衰竭及肺动脉高压*局部全身面、颈皮肤潮红BP↓→反射性心悸加重心绞痛头晕、搏动性头痛颅内压↑眼内压↑（？）体位性BP↓→晕厥1、血管舒张所致：【不良反应】*2.高铁血红蛋白血症(长期大剂量)CH2—O—NO2︱CH—O—NO2︱CH2—O—NO2硝酸甘油氧化亚铁生成三价铁失去携氧功能。静注亚甲蓝(美蓝)解救?高铁血红蛋白还原为血红蛋白+*3.耐受性(Tolerance)NOCH2—O—NO2︱CH—O—NO2︱CH2—O—NO2Fe2+NNNNGCGTPcGMP-SH耐受机制：-SH耗竭对策：Ca2+舒张血管采用间歇疗法：间歇期10～12h/d补充SH供体：如N-乙酰半胱氨酸/蛋氨酸/巯甲丙脯氨酸研发新型NO供体药物?硝基硫醇类*降低心肌耗氧量阻断β-R→心率↓、收缩力↓→耗氧↓（缺点：收缩力↓→射血时间相对↑→心室容积↑→耗氧↑）总耗氧↓改善缺血区血供阻断β-R→非缺血区血管阻力↑，缺血区血管舒张→血流流向缺血区→↑缺血区血供；心率↓、舒张期延长，利于冠脉灌注和流向内膜缺血区；↑缺血区侧支循环，↑血供改善心肌代谢：↓FFA，↑糖代谢，耗氧↓增加组织供氧：促进氧合血红蛋白解离抑制血小板聚集二、β受体阻断药*稳定性心绞痛：尤对硝酸酯类不敏感或疗效差的患者不稳定型心绞痛：慎用变异型心绞痛：忌用，因?-R阻断??-R相对占优势?易致冠脉痉挛，加重心肌缺血症状心肌梗塞：亦有效，但心肌收缩力?，慎用。注意：有效量个体差异较大，应从小量开始；久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，应逐渐减量。禁用：心动过缓、低血压、心功能不全者、哮喘/慢阻肺、和血脂异常的患者【临床应用及注意事项】*降低心肌耗氧量扩张血管→外周阻力↓→后负荷↓→耗氧↓;减慢心率、抑制心肌收缩力↓→耗氧↓;拮抗交感神经活性，耗氧↓舒张冠状血管，增加缺血区血供扩张冠脉中较大的输送血管及小阻力血管，↑侧支循环?增加和改善缺血区血供保护缺血心肌细胞。抑制Ca2+内流?减轻心肌细胞内“Ca2+超载”?保护作用。抑制血小板聚集三、钙通道阻滞药*钙拮抗药心脏抑制心率下降，收缩力降低心肌耗氧量↓心肌细胞抑钙超负保护心肌细胞血管外周血管冠脉血管后负荷↓室壁张力↓供血供氧?钙拮抗药抗心绞痛的机制*对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用