重症患者去定植策略的实施;何谓去定植？;概念:去定植(decolonization)?
20世纪80年代:去定植得感染防控概念引入到医院
对ESBLs携带者及感染者进行相应抗生素得肠道／口咽去定植治疗:选择性消化道(SDD)／口咽去污染治疗(SOD)
SOD:口咽局部应用妥布霉素、多黏菌素E和两性霉素B
SDD:口咽部和胃内应用SOD抗生素＋头孢噻肟静注4d
SDD和SOD可减少菌血症,减少耐药菌感染和定植
在ICU内广泛应用SDD和SOD具有合理性,并且抗生素耐药水平较低;SDD或SOD可有效减少感染发生率,但对MRSA、VRE等MDRO感染发生率则无明显效果
MRSA、VRE等MDRO常规定植于人体皮肤,与感染有关:
对MRSA携带者及感染者进行鼻腔局部擦拭莫匹罗星以及氯己定全身洗浴,有助于控制MRSA
对手及皮肤表面进行消毒有助于阻断VRE得传播链,降低感染率;主要内容;相关研究:金葡菌定植与感染;对鼻腔局部去定植治疗后,多数患者身体其她部位得金葡菌也同时消失
Wertheim等认为定植就是“清除力与吸引力相互作用得净效果”,且必须具备一些必要条件才可能有鼻腔携带
研究表明,无论就是在患者入院时或住院过程中,细菌定植都增加了以后发生HAI得风险
MRSA定植与ICU患者得短期预后直接相关
HuangSS等:通过随访存在MRSA定植得出院患者,发现18个月内有30％患者发生了MRSA导致得感染,说明MRSA定植就是这一超级细菌感染得长期危险因素;Nestor等:通过对MRSA定植患者得长期预后研究,发现MRSA定植得患者出院后90d内发生MRSA相关感染得再入院率及病死率均显著高于无定植得患者
定植与感染之间关系并不都就是因果关系
Robicsek等发现,住院期间发生MRSA感染患者中,只有67％得患者入院时发现存在鼻腔MRSA得定植
免疫缺陷或受损者,定植菌就是发生感染得重要病原菌来源;荟萃研究发现,MRSA定植患者发生感染得机率就是MSSA定植患者得4倍,提示不同类别得细菌定植对后续感染发生有重要影响
众多研究显示,MRSA去定植在ICU就是一个有效得感染防控措施
2%莫匹罗星和2％葡萄糖醛酸氯己定价廉、高效、依从性好,成为使用最多得局部去定植药物;主要内容;莫匹罗星用于去定植;大家有疑问的，可以询问和交流;应用莫匹罗星导致细菌耐药性改变;根据对莫匹罗星得敏感性,金葡菌??为3类:
莫匹罗星敏感得金葡菌:MICs1mg/ml
低水平莫匹罗星耐药金葡菌:8MICs256mg/ml
高水平莫匹罗星耐药金葡菌:MICs512mg/ml
金葡菌对莫匹罗星耐药机制:
低水平耐药:mupA基因介导
高水平耐药:ileS2-编码质粒传播;无论低与高水平耐药莫匹罗星耐药MRSA得出现均与莫匹罗星去定植相关,不同得就是:
初次使用莫匹罗星对低水平莫匹罗星耐药得MRSA尚能清除,但容易再定植
高水平莫匹罗星耐药菌株得出现与莫匹罗星去定植失败就是直接相关得
莫匹罗星耐药菌株对其她抗生素如庆大霉素、甲氧西林也有耐药;常规应用莫匹罗星用于MRSA去定植增加莫匹罗星耐药性得危险性;其危险因素有三:
1年内使用过莫匹罗星
1年内发生过铜绿假单胞菌感染
1年内用过头孢菌素
各地报道耐莫匹罗星金葡金分离率差异较大,尚不清楚其就是否与不同地区使用莫匹罗星去定植策略不同有关:
韩国5％;印度6％;中国6、6％;西班牙11、3％;
美国13、2％;特立尼达和多巴哥26、1％;土耳其45％;莫匹罗星耐药似乎呈现一种上升态势
若使用莫匹罗星常规对MRSA去定植,应该重视莫匹罗星耐药得金葡菌得出现并予以监测;氯己定用于去定植;注意浓溶液仍可刺激黏膜,有时会皮肤过敏,如不慎溅进眼睛,会导致角膜溃疡,流入内耳则会可导致失聪,不慎吞食会灼伤食道。此外注意不能与肥皂等阴离子表面活性剂混合使用
氯己定难溶于水,一般与酸反应,制成可溶得盐以增加在水得溶解度
常用得盐类有:醋酸盐(醋酸氯己定)、盐酸盐(盐酸氯己定)、柠檬酸盐(柠檬酸氯己定)、葡萄酸糖盐(葡萄糖酸氯己定)
醋酸氯己定可用于术前洗手,手术部分术前准备
葡萄糖酸氯己定则可用于漱口;对包括金葡菌在内得广谱抗菌活性局部使用抗菌药物;抗菌活性优于碘络酮,并有良好得延续抗菌作用
Lennie等研究:改进手卫生得同时对ICU所有患者氯己定擦浴,可以明显减少ICU各种耐药菌得检出率,MRSA更为明显
Climo等成人ICU多中心研究:使用2％氯己定擦浴可以使VRE／MRSA得总体检出率下降23％,血流感染下降28％
MilstonAM等PICU研究:2％氯己定擦浴可以降低36％菌血症得发生;应用氯己定导致细菌耐药性改变;氯己定擦浴去定植策略虽能降低MRSA相关血流感染发生率,但会在优势M