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恶性骨肿瘤的影像学诊断
一、骨肉瘤(osteosarcoma)
(一)概述
1、起源于原始的成骨性结缔组织。
2、恶性程度高，病程0.5-1年，常见肺转移，病灶有成骨。
(二)病理
1、病理分型：现分为三型(成骨，溶骨和混合)
2、肉眼观：成骨型瘤骨显著,质硬如象牙，呈黄色，分化较好。溶骨型质软如肉芽，易出血，呈红白相间色，分化差。混合型有二者表现。
3、光镜下：主要成分是肿瘤性成骨细胞、肿瘤性骨样组织和肿瘤骨，还可见多少不等的肿瘤性软骨组织和纤维组织。
(三)临床表现
1、发病：是最常见的原发性恶性骨肿瘤，占恶性骨肿瘤44.6%。男性是女性的2.3倍。四肢骨青少年多，扁骨老年多。四肢骨中，膝部约占80%;扁骨中，骼骨好发。
2、症状及体征：疼痛、肿胀和运动障碍。皮温高、红，静脉怒张等。
3、实验室检查：碱性磷酸酶高(正常1.5-4.0Bu)
(四)放射学表现
1、X线征有2、X线分型
(1)局限性骨髓腔硬化(1)成骨型：以瘤骨为主。
(2)局限性溶骨破坏(2)溶骨型；以骨破坏为主，常伴病理骨折。
(3)肿瘤骨(3)混合型：瘤骨和骨破坏同时存在。
(4)骨膜反应
(5)髓腔扩张
(6)侵犯邻近骨骼。
最常出现四种基本X线征：
①瘤骨(象牙样、絮状，针状)
②骨质破坏(虫蚀状、斑片状，筛条状)
③骨膜反应(平行，层状，codman三角)
④软组织肿块(常含瘤骨)
3、转移和复发征象：最常见肺转移，少见肝、骨和淋巴转移。
4、早期诊断
(1)髓腔：絮状瘤骨或局限骨内膜增厚。虫蚀状骨破坏。
(2)骨皮质：筛条状破坏。
(3)骨膜：局限性平行，针装或三角形。
(五)鉴别诊断(differentialdiagnosis)
1、成骨型需与以下病区别
(1)成骨型转移：红骨髓部位，病灶多发，少见骨皮质受侵及软块。有原发瘤。
(2)软骨肉瘤：发病年龄大于骨肉瘤；瘤软骨环状钙化：继发性者可见良性原发瘤。
2、溶骨型需与以下病区别
(1)骨巨细胞瘤：发病年龄大，病灶骨端，偏心，骨破坏边界清晰，无骨膜反应。
(2)溶骨型转移瘤：红骨髓部位，多发病灶，少有骨膜增生及软组织肿块。有原发瘤。
(六)特殊类型的骨肉瘤：
(1)多发性硬化型骨肉瘤：又称为骨肉瘤病。少见，发病年龄小，大多于1~10岁发病。临床症状更为急剧，预后更差。影像学特点是全身多处同时或相继出现的硬化型骨肉瘤灶。
(2)骨旁骨肉瘤、表面骨肉瘤：包括骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤和高度恶性表面骨肉瘤，其中前者最常见。
骨旁骨肉瘤(parostealosteosarcoma)又称皮质旁骨肉瘤，多数分化较好，异型性较轻，预后多较好。肿瘤由肿瘤骨质、梭形细胞和软骨等构成，瘤骨形成较多且致密。其好发年龄为25~40岁，男女差别不大。一般发生在相当于干骺端的部位，多见于股骨远端的后部。X线平片表现为基底部附着于骨表面的骨性肿块，与骨皮质间可有一透亮间隙，一般不见骨膜反应。肿瘤较大者常有包绕骨干生长的倾向，此时透亮间隙不易显示。CT可清楚显示骨旁的骨性包块，一般无软组织肿块。肿瘤相邻骨皮质增厚，有时可见瘤骨侵入髓腔甚至基底部骨质被侵蚀破坏。MRI图像上骨性包块呈低信号，未钙化的肿瘤组织T2WI呈高信号，T1WI可清楚显示肿瘤对髓腔的侵犯。
男，16岁，骨肉瘤
骨膜破坏——柯氏三角：代表骨膜增生后又被病变所破坏残留所形成的骨膜三角。
女，8岁右上臂疼痛数周
男，22岁，混合型骨肉瘤
女，15岁，髂骨骨肉瘤
二、软骨肉瘤(chondroeancomal
(一)概述
1、起源于软骨细胞和成软骨结缔组织
2、分中央型(髓腔)和周围型(髓质和骨膜)。
又分原发性和继发性(继发于软骨类肿瘤、骨纤维异常增殖症、畸形性骨炎等)
(二)病理
1、分化好：肉眼见肿瘤呈蓝天色半透明软骨、钙化及骨化分隔，有包膜。光镜下瘤细胞似骺软骨板肥大软骨细胞。
2、分化不良：肉眼见肿瘤呈柔软肉芽或腊油样，钙化不明显，或者呈点线网状钙化。光镜下瘤细胞似原始间叶细胞。
(三)临床表现
1、发病：较常见，仅次于骨肉瘤，占恶性骨肿瘤的4.2%。男比女多2倍。原发性30岁以下多见，继发性40岁以上多见。四肢骨好发于膝附近干骺端；扁骨好发于骨盆。
2、症状及体征：疼痛、肿块及运动障碍，但较骨肉瘤轻；骨盆者症状晚。
(四)放射学表现：
1、基本X线征：
(1)好发于软骨化骨骨骼。(2)软骨钙化的恶性表现呈模糊的点、弧、环、团或羊毛状。(3)骨质破坏(边界不清)。(4)软组织肿块。
2、原发性：