工伤赔偿和解协议书
甲方(用人单位):
名称:______________________
法定代表人:________________
地址:____________________
联系电话:________________
乙方(受伤员工):
姓名:____________________
性别:______
身份证号码:________________
地址:____________________
联系电话:________________
鉴于乙方于____年__月__日在甲方工作期间发生工伤事故,经治疗后病情稳定。现甲乙双方在平等、自愿、公平、诚信的基础上,就乙方工伤赔偿事宜,经充分协商,达成如下和解协议:
一、赔偿项目及金额
1.双方一致确认,甲方一次性向乙方支付各项工伤赔偿费用共计人民币______元(大写:____________________元整)。此费用包含但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、伤残补助金、就业补助金、医疗补助金等法律法规规定的所有应赔偿项目。
二、支付方式及时间
1.甲方应在本协议签订之日起__个工作日内,将上述赔偿款项支付至乙方指定的银行账户。
2.乙方指定银行账户信息如下:
开户银行:____________________
账户名称:____________________
账号:____________________
三、双方权利与义务
1.甲方权利与义务
-甲方有权对乙方提供的相关证明材料进行核实。
-甲方按照本协议约定按时足额支付赔偿款项后,乙方工伤赔偿事宜即告终结,甲方不再承担任何与乙方此次工伤相关的法律责任。
-甲方应严格按照本协议履行支付义务,如未按时支付,每逾期一日,应按照未支付金额的__%向乙方支付违约金。
2.乙方权利与义务
-乙方有权要求甲方按照本协议约定支付赔偿款项。
-乙方收到甲方支付的全部赔偿款项后,应签署收款确认书。
-乙方承诺不再就此次工伤事故以任何方式向甲方主张任何权利,包括但不限于向劳动仲裁机构、人民法院提起仲裁、诉讼等,放弃一切基于此次工伤事故产生的其他索赔权利。
-乙方应向甲方提供必要的协助,如配合办理保险理赔等相关手续。
四、保密条款
双方应对本协议内容及履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密,未经对方书面同意,不得向任何第三方披露。如有违反保密义务的情形,违约方应向对方支付违约金人民币______元(大写:____________________元整),并赔偿对方因此遭受的全部损失。
五、违约责任
1.若一方违反本协议约定,应向对方支付违约金人民币______元(大写:____________________元整)。如因违约行为给对方造成损失的,违约方还应承担相应的赔偿责任。
2.本协议签订后,如乙方违反承诺再次向甲方主张权利,乙方除退还甲方已支付的全部赔偿款项外,还应按照甲方已支付赔偿款项的__%向甲方支付违约金。
六、协议的生效与变更
1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
2.本协议的变更或补充需经双方协商一致,并签订书面协议。
七、争议解决
如双方在本协议履行过程中发生争议,应首先友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
甲方(盖章):____________________
法定代表人(签字):________________
签订日期:____年__月__日
乙方(签字):____________________
签订日期:____年__月__日