虫媒传染病筛查
虫媒传染病筛查体检表格
姓名：性别：年龄：
职业：身份证号码：体检日期：
1.个人信息
1.1姓名：_________________________
1.2性别：_________________________
1.3年龄：_________________________
1.4职业：_________________________
1.5身份证号码：__________________
1.6体检日期：____________________
2.体征检查
2.1体温（℃）：___________________
2.2血压（mmHg）：_________________
2.3心率（次/分钟）：______________
2.4呼吸频率（次/分钟）：___________
3.常见症状
3.1发热（是/否）：________________
3.2头痛（是/否）：________________
3.3乏力（是/否）：________________
3.4肌肉关节疼痛（是/否）：________
3.5皮疹（是/否）：________________
3.6口腔溃疡（是/否）：____________
3.7恶心、呕吐（是/否）：__________
3.8腹泻（是/否）：________________
3.9肝脾肿大（是/否）：____________
3.10呼吸困难（是/否）：____________
3.11其他症状（请列举）：___________
4.基本身体状况
4.1体重（kg）：___________________
4.2身高（cm）：___________________
4.3体质指数（BMI）：_______________
4.4目前是否有过敏史（是/否）：______
-如果是，请注明过敏源：__________
4.5是否有慢性疾病史（是/否）：______
-如果是，请注明疾病名称：________
4.6是否曾接触过蚊子、苍蝇、蜱虫等传播虫媒病的媒介（是/否）：_____
5.疫情接触史
5.1是否近期曾前往、居住或途径疟疾、登革热、寨卡病毒、日本脑炎等虫媒传染病流行地区（是/否）：______
-如果是，请注明具体地点与时间：_____________
5.2是否曾与疟疾、登革热、寨卡病毒、日本脑炎等患者接触（是/否）：_______
-如果是，请注明患者与接触时间：______________
6.筛查项目
6.1疟疾筛查（是/否）：_____________
6.2登革热筛查（是/否）：___________
6.3寨卡病毒筛查（是/否）：_________
6.4日本脑炎筛查（是/否）：_________
6.5其他虫媒传染病筛查（请列举）：___
7.人口普查信息
7.1家庭是否有花园或庭院（是/否）：______
7.2是否使用蚊帐（是/否）：_____________
7.3家庭是否安装了防蚊设施（是/否）：_____
7.4家庭或工作场所是否有容器储水（是/否）：_
7.5容器储水是否采取了杀蚊措施（是/否）：_
7.6家庭是否常开窗户或门（是/否）：______
7.7家庭周围是否有墙壁、屋顶或其他结构已损坏且易滋生蚊虫（是/否）：______
以上是虫媒传染病筛查体检表格，督促大家按照表格填写相关信息，以确保每个体检者的身体健康以及传染病的预防。请如实填写，谢谢合作！