跨域流动审批单式样
单位名称：分公司防疫办离岗/返岗/出差:××
序
号
姓名
身份证号
手机
流动方式
车次、航班号/车牌号
目前地址
目的地地址
流动事由
离返岗日期
省
市
区/县
街（路）/乡镇
小区/村
风险等级
省
市
区/县
街（路）/乡镇
小区/村
风险等级
1
×××
××××××××××××××
×××××××
自驾
低
低
×月×日至×月×日
2
3
4
5
6
7
8
9
10
离、返岗，出差途中及到达目的地
返岗前14日本人及共同居住的家庭成员情况
1．不近距离（保持1米及以上社交距离）接触“三不明人员”（旅居史不明、身体状况不明、“卡、码”状态不明）。
2．不途径中高风险地区、重点地区及其所在地级市。
3．不接触被管控人员（集中/居家隔离医学观察、自我健康监测）。
4．不直接/间接接触入境未满14天人员。
5．不接触确诊患者/无症状感染者密接、次密接、次密接的密接。
6．不搭载“三不明人员”。
7．尽量减少前往社会人员密集公共场所。确需前往，严格全程戴口罩。
8．不接触发热、干咳、不明原因的浑身乏力等疑似症状人员。
1．“健康码”、“通信行程卡”无异常。
2．无发热、干咳、不明原因的浑身乏力等疑似症状。
3．非被管控人员（集中/居家隔离医学观察、自我健康监测）。
4．域外入境人员入境14天内，未与其发生过直接或间接接触。
5．未去过××公布的确诊患者/无症状感染者行程轨迹处所（含社会公共交通工具等）。
我承诺：
以上情况真实、可靠，本人严格遵守离、返岗，出差途中各项事宜，如有不实、违反承诺，产生后果愿承担一切责任。
承诺人（签字）：#########
单位第一负责人意见：
防疫办意见：
业务外包、劳务派遣单位负责人意见：
公司/分公司领导意见：
注：1．“业务外包、劳务派遣单位负责人意见”一栏仅业务外包、劳务派遣单位基层操作层员工提交流动申请需业务外包、劳务派遣单位负责人签字审批。
2．流动方式，填写“高铁”“动车”“飞机”“自驾”“搭乘”。3．车牌号仅流动方式为“自驾”、“搭乘”时需填写。