化学品物理危急性鉴定与分类文书
国家安全生产监视治理总局监管三司
目 录
化学品物理危急性鉴定申请表… 1
化学品物理危急性鉴定报告… 11
化学品物理危急性分类报告… 17
化学品物理危急性鉴定仲裁申请表… 25
化学品物理危急性分类仲裁申请表… 27
受理日期：受理编号：
受理日期：
受理编号：
2
2
1
1
化学品物理危急性鉴定申请表
□常规鉴定 □联合鉴定 □系列鉴定
申请单位经办人联系移动传真
电子邮箱
填表日期 年 月 日
国家安全生产监视治理总局制样
化学品物理危急性鉴定申请表
申请单位名称
申请单位信息
地 址
邮政编码单位属性
□生产储存
□进口
□运输
□使用 □经营〔不含进口〕 □
□其他：
联合鉴定单位信息系列鉴定样品信息
申请联合鉴定单位共 个，详见附件。申请系列鉴定化学品共 个，详见附件。
中
文
名
称
名称
英
中
文
文
名
别
称
名
样
组分
品 信息
信
息 物理性质
用途
序号组分名称CAS
序号
组分名称
CAS号
含量〔%〕
是否保密
1
□是
2
□是
3
□是
4
状态：□固体，形态描述：
□液体
□气体
□其他
□是
颜色：
气味：
其他 样品储存条件：□常温储存 □避光储存 □其他
样品生产单位名称：
□由鉴定机构选定
申请鉴定
工程 固体
□爆炸物 □易燃固体 □自反响物质 □发火固体
□自热物质 □遇水放出易燃气体的物质 □氧化性固体
□有机过氧化物□金属腐蚀物
3
3
□爆炸物 □易燃液体 □自反响物质 □发火液体
液体□自热物质
液体
□自热物质
□遇水放出易燃气体的物质
气体
□有机过氧化物
□易燃气体
□金属腐蚀物
□氧化性气体 □加压气体
气溶胶 □气溶胶〔气雾剂〕
□蒸气压 □熔点 □〔初〕沸点 □固液鉴别 □自燃温度其他：
经办人〔签字〕：
申请单位负责人〔签字〕：
〔申请鉴定单位公章〕年 月 日
鉴定机构受理人〔签字〕：
附件1
申请联合鉴定单位信息表
联系方式
序号 单位名称 单位地址 经办人
联系 移动 电子邮
1
〔牵头单
位信息〕
2
3
4
5
10
11
附件2
申请系列鉴定化学品信息表
序
号 中文名称
1
2
3
名称
英文名称 中文别名 状态
物理性质
用途
颜色 气味
…
中文名称名称 英文名称
中文别名
1□是2
1
□是
2
□是
3
□是
4
状态：□固体，形态描述：
□液体
□气体
□其他
□是
颜色：
气味：
检 组分信息
样
品 物理
性质
用途
送检样品信息表
组分名称 CAS号 含量〔%〕 是否保密
样品量： □样品是否需回收
其他 样品储存条件：□常温储存 □避光储存 □其他样品生产单位名称：
中文名称送 名称 英文名称
检
样 组分信息
中文别名序号
1
组分名称
CAS号 含量〔%〕 是否保密
□是
品 2 □是
2 3 □是
4 □是
物理 状态：□固体，形态描述： □液体 □气体 □其他性质 颜色： 气味：
用途
样品量： □样品是否需回收
其他 样品储存条件：□常温储存 □避光储存 □其他样品生产单位名称：
中
文
名
称
名称
英
文
名
称
中
文
别
名
送 序号
1□是2□是3□是
1
□是
2
□是
3
□是
4
状态：□固体，形态描述：
□液体
□气体
□其他
□是
颜色：
气味：
样
品 物理
3 性质
用途
组分名称 CAS号 含量〔%〕 是否保密
样品量： □样品是否需取回
其他 样品储存条件：□常温储存 □避光储存 □其他样品生产单位名称：
注：送检样品超过3个时，可列出多个“送检样品”栏。
化学品物理危急性鉴定申请表填写说明
一、根本要求
〔一〕申请鉴定单位填写的化学品信息应真实牢靠，并对送检化学品及其资料信息真实性负责。
〔二〕本表封面“受理日期”、“受理编号”由鉴定机构填写。
〔三〕表中选择框处假设选定则打“√”。二、单位属性
“单位属性”栏只能选定一项，依据“生产”、“进口”、“使用”、“经营〔不含进口〕”、“储存”、“运输”、“其他”的挨次选择。例如申请鉴定单位属于化学品生产单位，同时又进口化学品，或者使用化学品，则仅选定“生产”一项。
三、申请鉴定形式
〔一〕联合鉴定
联合鉴定是指两个或者两个以上申请鉴定单位共同申请同一化学品的物理危急性鉴定。申请联合鉴定时，申请鉴定的单位确定其中一家单位为联合鉴定牵头单位，由其填写化学品物理危急性鉴定申请表，表中的申请单位信息只填写牵头单位信息，其他联合鉴定单位填写附件1“申请联合鉴定单位信息表”，由联合鉴定牵头单位将鉴定申请表及附件1提交