抽烟与戒烟评估
抽烟与戒烟评估表
填写说明：本评估表用于评估个体抽烟与戒烟情况，以提供个性化的戒烟指导和建议。请根据实际情况如实填写。
一、个人基本信息
1.姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.职业：
5.联系电话：
二、抽烟情况
1.开始吸烟的年龄：
2.日吸烟量（根/支）：
3.吸烟年限：
4.是否有戒烟经历：（是/否）
如果是，戒烟经历及戒烟方法：
5.是否尝试过戒烟药物或替代物：（是/否）
如果是，请具体说明：
三、身体健康状况
1.是否有以下与吸烟相关的健康问题：（是/否）
a)咳嗽、喉咙不适、咳痰加重等呼吸道问题；
b)呼吸困难；
c)味觉或嗅觉问题；
d)心脏病、高血压等心血管问题；
e)慢性支气管炎、肺气肿等呼吸系统疾病；
f)其他（请具体说明）：
2.是否有以下非吸烟相关的健康问题：（是/否）
a)糖尿病；
b)慢性肝病；
c)高血脂；
d)癌症（请具体指明类型）；
e)其他（请具体说明）：
四、戒烟意愿和信心评估
1.您对戒烟是否有意愿？（是/否）
如果是，您有何种动力或目标想要戒烟？
2.您对自己能否戒烟有何信心？
五、戒烟困难评估
1.您认为戒烟会遇到哪些障碍？请具体说明。
2.您是否担心会发生戒断症状或其他身体不适？请具体说明。
六、戒烟计划和支持评估
1.您是否了解戒烟的方法和工具，例如戒烟药物、替代物、咨询支持等？（是/否）
如果是，对哪些方法或工具感兴趣？
2.您是否希望得到戒烟的专业支持或指导？（是/否）
如果是，请具体说明您期望得到的支持或指导。
七、其他补充信息
请在此处提供任何与您所在任务名称相关的信息，例如个人戒烟经历、目标和期望等。
八、保密声明
本评估表的所有信息将被严格保密，并仅用于个性化的戒烟指导和建议。
本评估表旨在提供准确的戒烟支持和指导，并帮助您根据个体情况制定合理的戒烟计划。请如实填写，以便我们能够更好地了解您的需求和情况，为您提供更加精确和有效的戒烟建议。感谢您的配合！
注意：此评估表仅供参考，为了获得更加准确的戒烟指导和建议，请咨询医生或专业戒烟机构。戒烟过程可能因个体差异而有所不同，如有特殊需求，请在其他补充信息部分详细说明。