中国难治性全身型重症肌无力诊断和治疗专家共识(2024版)摘要
难治性全身型重症肌无力(gMG)是对常规免疫治疗药物反应有限、不能耐受药物不良反应或病情易反复、难以达到治疗目标的一类疾病。为了便于在临床研究中对其诊断标准形成共识，为难治性gMG的诊疗方案及新型靶向药物的规范使用提供参考依据，中国罕见病联盟神经罕见病专业委员会、中国罕见病联盟重症肌无力协作组和中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组的相关专家基于当前最佳循证证据，结合我国的国情，讨论并制订了中国难治性gMG诊断和治疗专家共识(2024版),内容包括难治性gMG的诊断标准、危险因素、抗体复核、合并疾病鉴别及治疗等。
重症肌无力(myastheniagravis,MG)是一种由自身抗体介导的神经-肌肉接头(neuromuscularjunction,NMJ)传递障碍的自身免疫性疾病，致病性乙酰胆碱受体(acetylcholinereceptor,AChR)抗体和肌肉特异性受体酪氨酸激酶(muscle-specifickinase,MuSK)抗体是其主要的责任抗体，该疾病可累及全身骨骼肌，临床特点为波动性无力和病理性疲劳[1。尽管大部分患者在常规免疫治疗(激素和非激素类免疫抑制剂)下可明显改善症状，但仍有10%~20%的患者对常规免疫治疗药物反应有限，不能耐受药物不良反应或病情易反复，难以达到症状缓解或微小状态(minimalmanifestationstatus)的治疗目标，被称为难治性MG2],其住院率、病死率、机械通气使用率更高，医疗花费更多[3.4]。
目前国内外对难治性全身型MG(generalizedMG,gMG)尚缺乏诊疗指南和共识，为了便于在临床研究中对难治性gMG的诊断标准形成共识，为难治性gMG的诊疗方案及新型靶向药物的规范使用提供参考依据，制订本共识。
难治性gMG的诊断标准
尽管国内外难治性gMG的诊断标准各异，但大多根据常规免疫治疗的用药种类、用药时间、疗效、药物不良反应和禁忌证、危象发生次数、挽救治疗次数以及减药后能否持续缓解等方面对患者进行评价。结合既往文献报道及编写组专家讨论的初步意见，我们达成了本共识中难治性gMG的诊断标准。
一、基本条件
1.符合中国MG诊断和治疗指南(2020版)[1]中的诊断标准。
2.患者的重症肌无力日常生活活动能力量表(MyastheniaGravisActivitiesofDailyLiving,MG-ADL)评分≥6分，且眼肌评分小于总分50%(表1)。
表1重症肌无力日常生活活动能力量表
Table1MyastheniaGravisActivitiesofDailyLivingScale
等级
0分
1分
2分
3分得分
1.说话
正常
间歇性含混不清或有鼻音
持续性的含混不清或有鼻音，但能被理解
讲的话难以被理解
2.咀嚼
正常
咀嚼固体食物乏力
咀嚼软质食物乏力
需要留置胃管
3.吞咽
正常
偶尔会发生呛咳
经常呛咳，需要更换饮食
需要留置胃管
4.呼吸
正常
用力时呼吸短促
休息时呼吸短促
需要用呼吸机
5.刷牙或梳头有困难
没有
稍感费力但不需要休息
需要休息
无法完成其中之一的行为
6.从椅子上起身站立有困难
没有
轻度困难，有时需要用手帮忙
中度困难，经常需要用手帮忙
严重困难，需要协助
7.视物成双
没有
有，但并非每天
每天都有，但并非一直有
一直都有
8.眼睑下垂
没有
有，但并非每天
每天都有，但并非一直有
一直都有
总分
二、诊断条件
1.足量足疗程使用至少2种常规免疫治疗药物(包括激素及非激素类免疫抑制剂)后，干预后状态(post-interventionstatus,PIS)为无变化或加重。
2.足量足疗程使用至少2种常规免疫治疗药物后，PIS为改善，但MG-ADL评分仍≥6分且至少持续半年。
3.足量足疗程使用至少2种常规免疫治疗药物后，PIS为缓解或改善，但在规律减量免疫治疗药物过程中，仍有每年≥2次的疾病症状加重(MG-ADL评分≥6分)。
4.发生危象后经静脉注射免疫球蛋白(intravenousimmunoglobulin,IVIG)、血浆置换(plasmaexchange)和大剂量静脉注射甲泼尼龙(intravenoushigh-dosemethylpredni