重症心力衰竭的利尿治疗
心脏解剖示意图
心力衰竭得分期A期:器质性心脏病未造成心脏形态和功能得异常。有导致心力衰竭得基础,及时控制原发心脏病,可预防发生心力衰竭B期:器质性心脏病已造成心脏形态改变,如心脏扩大,心肌肥厚;心脏功能尚能代偿。此期抗心衰治疗可阻止病情进展到C期,并可使心脏形态在器官水平恢复正常C期:器质性心脏病不仅造成心脏形态改变,而且导致心脏功能失代偿,如左心室射血分数下降。坚持门诊治疗尚可稳定病情,合理抗心衰治疗可使心功能状态向B期、A期恢复(可逆)D期:因心脏功能失代偿而需反复住院(不可逆)
重症心力衰竭得临床表现各种慢性器质性心脏病有心源性水肿:左心衰,右心衰,全心衰急性广泛心肌损伤:如急性前壁,广泛前壁心肌梗死;累及广泛心肌受损得急性心肌炎;尽管暂无心源性水肿得体征,但病人有明显得心动过速,广泛导联得ST段抬高,TNI及心肌酶升高
重症心力衰竭得药物治疗利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)β受体阻滞剂地高辛及西地兰醛固酮受体拮抗剂血管紧张素受体阻滞剂(ARB)常用血管活性药物注意多脏器保护相关病因得药物及非药物治疗
一、利尿剂有钠水储留得重症心力衰竭治疗阶段,用静脉利尿剂:呋噻咪,托拉噻咪,布美她尼。给药方法 (1):呋噻咪20-40mgiv1-2次/天(2):呋噻咪20-40mg/小时持续静脉泵入小剂量多巴胺(100-200ug/分钟)可增强或改善静脉利尿剂得利尿效应。给药方法 (1):5%葡萄糖50ml, 多巴胺100mg3ml/小时持续泵入(2):5%葡萄糖100ml多巴胺20mg10滴/分钟持续静脉点滴
使用袢利尿剂得注意事项电解质平衡1、1预防和纠正低钾血症1、2预防和纠正稀释性低钠血症纠正原发或代偿性代谢性酸中毒纠正中、重度贫血纠正低蛋白血症控制合并得急性感染纠正低血压注意避免过度利尿
使用袢利尿剂得注意事项之1、1:
预防及纠正低钾血症
利尿治疗过程中血清钾应4、0mmol/L,有利于预防心衰合并室性心律失常,从而预防猝死。在重症心力衰竭使用利尿剂治疗过程中,低钾血症得发生概率远高于高钾血症预防:使用袢利尿剂治疗时,同时给螺内酯,氯化钾缓释片,适当静脉补钾纠正低钾血症:临时增量给予氯化钾缓释片,螺内酯,及深静脉补钾及时复查血清电解质
使用袢利尿剂得注意事项之1、2:
纠正和预防稀释性低钠血症
稀释性低钠血症得定义2007年中国心衰指南: 稀释性低钠血症(心源性)又称难治性水肿,见于心衰进行性恶化者,此时钠、水有潴留,而水潴留多于钠潴留,故称高容量性低钠血症,患者尿少而比重低。 心源性水肿＋低钠血症
大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点
稀释性低钠血症得发生背景连续使用静脉利尿剂,或较长时间每天口服速尿40mg低盐饮食或进食量少
对稀释性低钠血症得传统处理观念治疗应严格限制入水量,并按利尿剂抵抗处理 利尿剂抵抗得处理对策:呋塞米静脉注射40mg,继以持续静脉滴注(10～40mg/h)(Ⅰ类,A级)短期应用小剂量得增加肾血流得药物如多巴胺100～200μg/min(Ⅰ类,A级)
对传统观念得再认识 对！但不全面！
合并稀释性低钠血症心衰患者得预后发生稀释性低钠血症时即时加大静脉利尿剂剂量,也难以达到理想得利尿效应,并会加重稀释性低钠血症得程度,并形成利尿剂加量→稀释性低钠血症加重→利尿效应减低→心力衰竭进行性加重得恶性循环。稀释性低钠血症得严重程度就是公认得预后不良指标
重症心衰袢利尿剂治疗
稀释性低钠血症形成原因肾脏髓质高渗形成机制 肾脏髓袢升支粗段对Na和Cl得主动重吸收就是髓质高渗形成得主要动力之一袢利尿剂得作用机制作用于肾脏髓袢升支粗段,故称袢利尿剂。抑制髓袢升支粗段对Na,Cl得主动重吸收,降低髓质高渗,排出大量近于等渗得尿液。排出得阳离子主要就是Na,K
重症心衰心源性水肿连续使用袢利尿剂尿钠排出增加低盐饮食钠摄入低钠血症心源性水肿稀释性低钠血症稀释性低钠血症得形成过程
稀释性低钠血症导致
利尿剂抵抗得原因稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用得电解质基础,导致利尿效应降低→利尿剂抵抗不纠正稀释性低钠血症仅增加利尿剂剂量,会加重低钠血症,使利尿剂效应进一步降低
纠正稀释性低钠血症
可改善利尿剂效应 纠正低钠血症改善了袢利尿剂作用得电解质基础,可改善并恢复袢利尿剂得利尿效果
重症心衰心源性水肿连续使用袢利尿剂尿钠排出增加预防纠正低钠血症血钠正常袢利尿剂持续有效心脏功能持续改善预防和纠正稀释性低钠血症得作用
预防稀释性低钠血症得方法对需长期口服袢利尿剂得心衰患者,普