厨师执业注册相关健康项目
厨师执业注册相关健康项目体检表格
体检表格编号：_________________
体检日期：_____________________
姓名：_____________________
性别：_____________________
出生日期：____________________
职业：_____________________
本人电话：___________________
紧急联系人：__________________
联系电话：____________________
邮编：_____________________
1.一般情况：
身高：_____________(cm)体重：_______________(kg)
血压：____________/(mmHg)脉搏：____________(次/分)
体温：_______________(℃)
2.眼科检查：
*有无视力下降或模糊
是()否()
*是否有眼睑疼痛、红肿或瘙痒
是()否()
*近视、远视或散光情况
近视()远视()散光()无()
3.耳鼻喉科检查：
*是否有耳聋、听力下降
是()否()
*有无鼻塞、流鼻涕或鼻窦问题
是()否()
*有无喉部不适、声音嘶哑问题
是()否()
4.口腔检查：
*是否有蛀牙、牙龈出血或口腔溃疡
是()否()
*有无口臭或口腔异味问题
是()否()
*有无牙齿松动或牙痛
是()否()
5.心血管系统检查：
*是否有心悸、胸闷或胸痛
是()否()
*有无高血压或低血压问题
是()否()
*有无心脏病、心率不规律或心脏杂音
是()否()
6.呼吸系统检查：
*是否有咳嗽、咳痰或气促
是()否()
*是否有哮喘或呼吸困难
是()否()
*是否有慢性支气管炎或肺部感染
是()否()
7.消化系统检查：
*是否有食欲不振、恶心或呕吐
是()否()
*是否有腹痛、腹泻或便秘
是()否()
*有无胃炎、溃疡或胆囊问题
是()否()
8.泌尿系统检查：
*是否有尿频、尿急或尿痛
是()否()
*是否有血尿、尿崩症或尿失禁
是()否()
*是否有肾脏问题、泌尿道感染或结石
是()否()
9.神经系统检查：
*是否有头痛、头晕或失眠
是()否()
*是否有手脚麻木或神经疼痛
是()否()
*是否有焦虑、抑郁或情绪波动
是()否()
10.骨骼肌肉系统检查：
*是否有关节肿痛、骨折或骨质疏松
是()否()
*是否有肌肉疼痛、僵硬或无力
是()否()
*是否有腰背疼痛或颈肩综合征
是()否()
11.皮肤检查：
*是否有皮疹、湿疹或过敏反应
是()否()
*是否有瘙痒、脱皮或烧烫伤痕
是()否()
*是否有疣、疮或肿瘤
是()否()
12.血液检查：
*是否有贫血、血小板减少或白血病
是()否()
*是否有甲状腺问题、糖尿病或高血脂
是()否()
*是否有某种传染性病毒感染
是()否()
13.其他方面检查：
*是否有过敏史、药物过敏或食物过敏
是()否()
*是否有孕妇或计划怀孕
是()否()
*是否有任何外科手术史
是()否()
自述症状或其他需要说明的问题：_________________________________________________________
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申请人声明：
本人保证所提供的信息是真实有效的，如有隐瞒或伪造，愿意承担法律责任。
申请人签名：_____________________日期：____________________________
医师签名：_____________________日期：____________________________