出国旅行史评估
出国旅行史评估体检表
一、个人基本信息：
1.姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.手机号码：
5.电子邮件：
二、旅行史信息：
1.已经选择的旅游目的地：
2.出发日期：
3.返回日期：
4.逗留地点及详细地址：
5.逗留时间：
三、旅行相关问题：
1.您的旅行目的是否为商务、旅游或探亲？
2.是否有近期的接触史，与有症状者或疫情地区的居民有过近距离的互动接触？
3.在旅行期间是否与某一确诊患者有过直接接触？
4.在旅行期间是否有住宿在医院或隔离点？
四、自身健康情况：
1.近期健康状况是否良好？
2.是否出现以下症状？请回答“是”或“否”。
-发热
-干咳
-呼吸急促
-嗓子痛
-胸痛
-肌肉或关节疼痛
-味觉或嗅觉丧失
-厌食或消化问题
-乏力或疲劳
-其他症状（请具体描述）：
五、医疗接触：
1.是否因为身体不适而在旅行期间或返回后接受了医疗治疗？
2.在旅行期间是否接受了新冠病毒检测？检测结果如何？
六、社区接触史：
1.在返回后的14天内，是否接触了与新冠病毒感染者有关的人员？
2.是否在返回后的14天内参加了与新冠病毒感染者有关的大型聚集性活动，如婚礼、庆祝活动等？
七、重要提示：
如果您回答了上述问题中的任何一个问题为“是”，请联系相关部门或医疗机构，并告知您的旅行史、健康状况和接触史。同时，请您隔离自己，最好待在家中直到得到相关部门或医疗机构的指导。
八、个人声明：
我保证所提供的信息是准确和真实的。我明白在这次评估中提供虚假信息会对他人的健康产生风险，并可能违反相关法律。
请填写上述信息，并在填写完毕后签署个人声明。感谢您的配合！
------------------------------
个人声明：
我确认所提供的旅行史信息和健康状况是准确和真实的。我明白提供虚假信息可能对他人的健康造成风险，并违反相关法律。我同意按照所提供的信息接受相应的评估和处理，同时遵守相关的隔离和防控措施。
签名：
日期：