基本信息

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文档摘要

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传染性疾病史记录

说明：体检表格用于记录个人的传染性疾病史情况，以便医疗机构及相关人员正确评估病情和采取适当的防控措施。请根据以下要求回复体检表格。

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个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

身份证号码：

家庭地址：

填写说明：请在相应的空格中填写准确的信息。若没有发生过相关事件，请填写“无”。

|传染性疾病史记录|是否患病/感染|患病/感染时间|治疗情况|治愈时间|备注|

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|乙型肝炎||||||

|丙型肝炎||||||

|HIV感染||||||

|结核病||||||

|流行性感冒||||||

|甲型/乙型H1N1流感||||||

|腮腺炎||||||

|百日咳||||||

|麻疹||||||

|水痘||||||

|风疹||||||

|传染性肺炎||||||

|带状疱疹||||||

|病毒性肠胃炎||||||

|结膜炎||||||

|其他||||||

填写说明：请填写您所患的传染性疾病，若有多个疾病请填写在不同的行中。填写“是否患病/感染”栏中的“是”或“