传染性肝炎史记录
传染性肝炎是一种造成肝脏炎症的传染病，由乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）等引起。了解一个人的传染性肝炎史非常重要，因为这有助于评估其个体健康状况，制定相应的治疗方案以及采取预防措施。以下是传染性肝炎史记录表格。
姓名：
年龄：
性别：
身份证号码：
联系电话：
联系地址：
一、个人基本信息：
1.是否曾经被诊断为传染性肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎）？是/否
如果是，请提供诊断证明和相关检查报告。
2.是否有过输血史（如手术、外伤、血液透析）？
是/否
如果是，请提供输血记录。
3.是否有接触过乙型肝炎病毒（HBV）感染者或丙型肝炎病毒（HCV）感染者？
是/否
如果是，请提供接触者的姓名、关系、感染方式。
4.是否有共享针头或者其他注射器器具的历史？
是/否
如果是，请提供相关信息。
5.是否有过其他非正常途径注射药物或药物滥用史？
是/否
如果是，请提供相关信息。
二、传染性肝炎疫苗接种史：
1.是否接种过乙型肝炎疫苗？
是/否
如果是，请提供接种证明和接种时间。
2.是否接种过丙型肝炎疫苗？
是/否
如果是，请提供接种证明和接种时间。
三、传染性肝炎相关病史：
1.是否有过乙型肝炎相关症状（如乏力、黄疸、肝大、食欲下降等）？
是/否
如果是，请提供就诊的医院、科室和就诊时间。
2.是否有过丙型肝炎相关症状（如乏力、腹胀、肝区疼痛、食欲不振等）？
是/否
如果是，请提供就诊的医院、科室和就诊时间。
3.曾经接受过乙型肝炎或丙型肝炎的治疗？
是/否
如果是，请提供治疗的医院、科室和治疗时间。
四、其他相关信息：
请提供任何与传染性肝炎相关的补充信息，以便医生全面了解您的病史。
以上是传染性肝炎史记录表格，请您根据任务名称的描述需求进行填写。通过准确的记录，医生可以更好地了解您的传染性肝炎史，制定个性化的治疗和防控方案，以保障您的健康。此信息将受到保密处理，仅供医务人员参考，谢谢您的配合。如果您有任何疑问，请随时咨询医务人员。