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文档摘要

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存储及记忆功能评估

体检表格

个人信息：

姓名：

年龄：

性别：

身高：

体重：

联系电话：

电子邮箱：

一、病史记录：

1.个人病史：

-是否有过任何大脑损伤或手术历史？

-是否有神经系统疾病或其他相关疾病？

-是否长期使用药物，特别是与记忆有关的药物？

2.家族病史：

-是否有家族性的记忆相关疾病，如阿尔茨海默病或帕金森病等？

二、症状评估：

1.短期记忆：

-是否经常遗忘最近的事情或提醒？

-是否有困难记住新的信息或学新的技能？

-是否经常搜寻记忆的帮助，如写下来或使用其他记忆辅助工具？

2.长期记忆：

-是否经常忘记过去的事件或重要的日期？

-是否能回忆起个人重要的生活经历或单位重要的情况？

3.空间定向：

-是否常常迷路或迟迟不能回到熟悉的地点？

-是否能准确记住自己的住址或周围的环境？

4.计算能力：

-是否能进行简单的数学计算或解决逻辑问题？

-是否常常出错或迷失在算术或逻辑问题中？

5.运动技能：

-是否能熟练掌握日常生活的重复性运动技能？

-是否经常忘记如何完成熟悉的运动动作？

三、身体检查：

1.神经系统：

-视觉、听觉、嗅觉、味觉是否存在异常？

-是否存在行走或平衡问题？

2.心血管系统：

-血压测量结果是否正常？

-心率是否正常？

3.头部CT或MRI检查：

-是否存在异常结构或功能改变？

四、补充信息：

1.平时的生活习惯：饮食、锻炼、休息、作息时间是否规律？

2.是否参与任何记忆训练或认知训练活动？

3.是否有其他与记忆或认知能力相关的问题或症状？

备注：请在完成体检后将表格交至相关医务人员，并咨询医生的意见和建议。

以上是存储及记忆功能评估的体检表格内容，如果还有其他补充要求，请随时告知。