肝内血管瘤2
肝内血管瘤2
肝内血管瘤2
2012、10、0416:２7首次病程记录
病史特点:
1、患者,男,４3岁
2、上腹部疼痛10余天;
患者１０余天前因饮酒后出现上腹部钝痛,呈阵发性疼痛,多在早晨5点左右发作,一般持续２０分钟左右,与进食无关,伴呃逆,不伴恶心、呕吐,无烧心、反酸,未行相关治疗,两天前腹痛加剧,来我院检查胃镜提示:浅表性胃炎(Ⅰ级),胃多发性溃疡(H1-H2),后给予口服铝镁加混悬液治疗,病情无好转,今来我院就诊,门诊以“胃多发性溃疡”收入院。起病以来,患者精神食欲一般,睡眠可,小便正常,大便次数增多、不成形,体重减轻2、5kg。
3、既往2０09年发现甲状腺功能亢进症,一直行药物(她巴唑)治疗,病情控制稳定,过敏性鼻炎2-3年
４、体检:T3６、3℃P7２次／分R19次/分BP１１0／76mmhｇ神志清楚,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,颈软,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音,心律齐,未闻及病理性杂音,腹平软,未扪及包块,上腹部及剑突下压痛(+),无反跳痛,肝脾肋下未及,莫菲氏征(-),肠鸣音正常,
5、门诊资料:201２、10、０2我院门诊检查胃镜显示:1、浅表性胃炎(Ⅰ级)2、胃多发性溃疡(H1-Ｈ2)
初步诊断:胃溃疡
诊断依据:1腹痛症状2体检:上腹部及剑突下压痛(+)32012、10、02我院门诊检查胃镜显示:1、浅表性胃炎(Ⅰ级)２、胃多发性溃疡(H１~H2)诊断
鉴别诊断:1、胆石症诊断支持点:腹痛症状,多在早晨发作,阵发性钝痛。体检:腹平软,未扪及包块,上腹部及剑突下压痛(+),无反跳痛。需进一步检查肝胆彩超或CT协助诊断。2其她:如急性胰腺炎、肠梗阻、冠心病心肌梗死等,需进一步排除
诊疗计划:
1、做相关辅助检查(三大常规,血生化,血沉,甲状腺激素测定,输血前五项,心电图检查等)
2抗感染、护胃、补液及对症支持治疗
3根据病情调整治疗方案
医生签名:**＊
201２、1０、０510:52XX主任医师查房记录
患者诉上腹部疼痛明显好转,无呃逆、腹胀,无反酸、烧心,无发热、畏寒症状。今日XＸ主任医师查房后总结如下:
病史特点:1、患者,男,４3岁2、因“持续上腹部疼痛10余天”入院;３、既往２00９年发现甲状腺功能亢进症,一直行药物(她巴唑)治疗,病情控制稳定,过敏性鼻炎２-3年４、体检:T36、５℃P8０次/分R1９次/分BP11０/７0ｍmhg神志清楚,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,颈软,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音,心律齐,未闻及病理性杂音,腹平软,未扪及包块,剑突下压痛(＋),无反跳痛,肝脾肋下未及,莫菲氏征(－),肠鸣音正常,双下肢无水肿。５、辅检:心电图正常。血沉２ｍm／ｈr、输血前五项(乙肝、丙肝、艾滋病抗体、梅毒螺旋体抗体、ＡLT)未见异常、甲状腺激素等未见异常。血生化:ＴG(甘油三脂)↑2、5８mｍｏｌ/L血清总钙↑2、85mmol/L血清镁↑1、２２mmol／L氯)↑112、2mｍol/LＡLB(白蛋白)↑50、1g/LGLU(葡萄糖)↑6、31mmｏl/L。血常规:白细胞5、65Ｘ1０9/Ｌ红细胞5、38X１0１2/Ｌ,HＧB(血红蛋白)↑165g／LHCT(红细胞比积)↑49、６%EＯ%(嗜酸性粒细胞%)↑7、1%LＹ２8、1%NＥＵＴ55、６%。1４C-呼气试验测HP(-)
目前诊断:胃溃疡
诊断依据:1腹痛症状２体检:上腹部及剑突下压痛(+)32012、１0、0２我院门诊检查胃镜显示:1、浅表性胃炎(Ⅰ级)２、胃多发性溃疡(Ｈ1~Ｈ２)
鉴别诊断1、胆石症诊断支持点:腹痛症状,多在早晨发作,阵发性钝痛。体检:腹平软,未扪及包块,上腹部及剑突下压痛(+),无反跳痛。需进一步检查肝胆彩超或CＴ协助诊断。2其她:如急性胰腺炎、肠梗阻、冠心病心肌梗死等,需进一步排除
诊疗计划:
１、完善相关辅检:肝胆脾胰彩超、胰腺CT
2抗感染、护胃、补液及对症支持治疗
３根据病情调整治疗方案
预后:一般治疗效果尚可
医生签名:＊*＊
上级医师签名:XX
2012、1０、０609:00病程记录
患者上腹部疼痛明显好转,无呃逆、腹胀,无反酸、烧心,无发热、畏寒症状。查体:T３6、６℃P６2次/分Ｒ２0次／分,神志清楚,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,颈软,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿