促甲状腺激素测定
体检表格
一、患者基本信息
姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
二、甲状腺相关症状
请根据您的实际情况在相应选项前打“√”。
1.体重改变
□体重增加
□体重减轻
2.精神状态和情绪
□焦虑不安
□情绪低落
□焦虑和情绪低落交替出现
□其他：____________________
3.睡眠
□失眠
□夜间多梦
□白天嗜睡
□其他：____________________
4.皮肤、毛发和指甲
□皮肤干燥
□头发变少或变薄
□指甲易碎
□其他：____________________
5.体温调节
□怕冷
□夏天易出汗
□体温升高
6.月经问题（仅适用于女性）
□月经不规则
□月经减少
□月经增加
□其他：____________________
7.心脏、呼吸和消化问题
□心悸
□胸闷
□呼吸困难
□消化不良
□其他：____________________
8.肌肉骨骼问题
□肌肉酸痛
□关节疼痛
□骨质疏松
□其他：____________________
三、甲状腺相关疾病家族史
请根据您的实际情况填写相关内容（若无请填写“无”）。
1.是否有甲亢或甲减家族史：____________________
2.相关家族成员姓名：____________________
3.相关家族成员与您的关系：____________________
4.相关家族成员患病年龄：____________________
5.其他相关疾病家族史：____________________
四、相关检查项目
请填写相关检查项目的结果（如已检查过）或选择“未检查”（如未检查过）。
1.甲状腺激素测定
□未检查
□已检查
结果：____________________
2.TSH（甲状腺刺激素）测定
□未检查
□已检查
结果：____________________
3.T3（三碘甲状腺原氨酸）测定
□未检查
□已检查
结果：____________________
4.T4（甲状腺素）测定
□未检查
□已检查
结果：____________________
5.甲状腺超声检查
□未检查
□已检查
结果：____________________
6.其他相关检查项目：____________________
五、备注
请在此处填写其他需要说明的内容（如某项检查无法完成的原因等）。
六、体检医生建议
请根据您的体检结果和症状给出医生的建议和治疗方案。
备注：本表格仅作为参考，具体诊断和治疗需要在专业医生的指导下进行。
以上是相关的体检表格，希望能满足您的需求。如果您还有其他问题，请随时告知。