出血倾向检查
【出血倾向检查体检表格】
体检日期：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
体检部门：
医生：
被检者个人史及症状描述：
（请被检者填写个人史及症状描述，包括过去出血症状、出血倾向的家族史、既往疾病史等）
一、常规检查：
1.血常规：
-血红蛋白（Hb）：________g/L
-血小板（PLT）：________×10?/L
-凝血酶原时间（PT）：________秒
-活化部分凝血酶时间（APTT）：________秒
-凝血酶原时间国际标准化比值（INR）：________
-纤维蛋白原（FIB）：________g/L
-D-二聚体（DD）：________μg/L
2.凝血功能检查：
-凝血酶原时间（PT）：________秒
-国际标准化比值（INR）：________
-活化部分凝血酶时间（APTT）：________秒
-纤维蛋白分解产物（FDP）：________mg/L
-凝血酶原时间减小的抗凝血酶物质（APC-r）：________nmol/L
3.凝血因子检测：
-I、II、V、VII、VIII、IX、X、XI、XII因子：________IU/dL
二、凝血酶原相关疾病筛查：
1.凝血因子抗体筛查：
-抗磷脂抗体：
-抗磷酸脂酶抗体IgM：
2.血浆DP尿苷二磷酸酶测定：
-活性：
-抗DP抗体：
三、血小板功能检查：
1.血小板计数与形态检查：
-血小板平均体积（MPV）：________fL
-血小板分布宽度（PDW）：________%
-大血小板比例（P-LCR）：________%
2.血小板聚集功能：
-ADRP：________
-COL：________
-EPINP：________
-ADP：________
-COL/ADP比值：________
四、血管功能检查：
1.体细胞培养检查：
-是否有血小板基因和异型混合：
-培养型数目：
-种植体互补实验：
2.肾上腺素诱导可溶性血管内皮因子检查：
-血浆可溶性血管内皮因子测定值：________pg/mL
五、遗传性出血性疾病筛查：
1.凝血因子基因突变：
-血浆凝血因子检查：
-FV基因：________
-FVIII基因：________
-FIX基因：________
-FXI基因：________
-FXII基因：________
2.血小板功能相关基因突变：
-GPIa基因：________
-GPIb基因：________
-GPIIb/IIIa基因：________
六、特殊检查项目：
（请医生根据需要填写相应的特殊检查项目）
备注：
（请医生填写出血倾向相关的另外说明和建议）
请注意：以上结果仅供参考，具体诊断请以专业医生的判断为准。确保填写的信息真实准确，如有变更请及时告知医生。