基本信息

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文档摘要

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传染性疾病抗体检查

传染性疾病抗体检查体检表格

说明：本体检表格适用于对传染性疾病进行抗体检查的个体。为确保检查结果的准确性，请填写表格时务必提供真实、详尽的信息。

个人信息

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

基本健康状况

1.是否有长期疾病史？如果有，请注明：

2.是否有过传染性疾病史？如果有，请注明具体疾病及发生时间：

3.是否有过与传染性疾病患者直接接触的经历？如果有，请注明具体疾病及接触时间：

4.是否有与疫情区人员接触的经历？如果有，请注明接触时间及所在地区：

抗体检查

请填写下列表格，其中“是”选择代表已进行相应抗体检查项，如结果已知请填写具体数值。

传染性疾病名称是否已检查结果（如已知）

1.乙型肝炎

2.丙型肝炎

3.艾滋病毒（HIV）

4.流感病毒

5.结核菌

6.麻疹

7.腮腺炎病毒

8.风疹

9.水痘

10.EB病毒

11.登革热

12.南非淋巴肉瘤病毒

13.带状疱疹病毒

其他备注（如有）：

签字：

日期：

注意事项：

1.请在相应项前进行选择或填写。

2.如有需要，请在备注栏注明其他相关传染性疾病的抗体检查需求。

3.结果部分请如实填写具体数值，若未进行检查，请留空。

4.本表格仅为抗体检查的体检表，若有其他体检需求，还需要填写其他相关表格。

感谢您的填写，我们将根据您提供的信息为您提供准确的抗体检查结果。请在表格填写完成后将其交给医务人员进行处理。

此表格将严格保密，仅用于医疗目的。如有任何疑问或需要进一步的咨询，请随时联系我们的医务人员。