基本信息

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文档摘要

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处方药品使用史

处方药品使用史体检表格

一、个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

二、一般情况：

1.是否接受过处方药物治疗？

是/否

2.若接受过处方药物治疗，请提供以下信息：

a.就诊医院名称：

b.就诊日期：

c.就诊原因：

d.医生开具的处方药品名称：

e.使用的药物开始日期和结束日期：

三、过敏情况：

1.是否对任何药物过敏？

是/否

2.若对药物过敏，请提供以下信息：

a.过敏的药物名称：

b.过敏的症状：

c.过敏反应的严重程度：

四、现有的慢性疾病：

1.若有慢性疾病，请提供以下信息：

a.疾病名称：

b.确诊日期：

c.正在使用的处方药品名称：

d.使用起止日期：

e.是否有定期复诊：

是/否

f.复诊频率：

（如每月一次、每年两次等）

五、其他用药情况：

1.是否正在使用其他非处方药物或保健品？

是/否

2.若正在使用其他非处方药物或保健品，请提供以下信息：

a.使用的药物或保健品名称：

b.使用的起止日期：

c.使用目的：

六、手术史：

1.是否曾接受过手术治疗？

是/否

2.若接受过手术治疗，请提供以下信息：

a.手术名称：

b.手术日期：

c.手术原因：

d.是否使用了术后处方药物：

是/否

e.使用的术后处方药品名称：

f.使用起止日期：

七、其他注意事项：

1.请补充其他与处方药品使用史相关的重要信息：

以上信息将被严格保密，并仅供体检目的使用。请您尽可能提供准确和详细的信息，以便医生更好地评估您的健康状况。如果有任何疑问，请随时向医生咨询。感谢您的配合！