传染性疾病既往史
体检日期：____________
编号：____________
个人信息：
姓名：____________性别：____________年龄：____________
联系电话：____________身高：____________体重：____________
既往史：
1.是否曾患有传染性疾病？(如：流感、传染性肝炎、结核病等)
□是□否
若是，请填写以下信息：
疾病名称：____________
确诊时间：____________
治疗情况：____________
是否已完全康复：____________
2.是否曾接触过传染性疾病患者？
□是□否
若是，请填写以下信息：
疾病名称：____________
接触时间：____________
接触形式：(如：近距离接触、家庭成员、医院接触等)
是否有相关症状：____________
是否已进行相关检测：____________
3.是否曾被隔离或在传染病医院治疗？
□是□否
若是，请填写以下信息：
隔离或治疗时间：____________
隔离或治疗地点：____________
患病类型：____________
治疗情况：____________
4.是否曾到过疫情严重地区？
□是□否
若是，请填写以下信息：
地区名称：____________
到访时间：____________
是否有相关症状：____________
是否已进行相关检测：____________
5.是否有过疫苗接种史？(如：流感疫苗、病毒性肝炎疫苗等)
□是□否
若是，请填写以下信息：
疫苗名称：____________
接种时间：____________
接种部位：____________
接种单位：____________
6.是否参与过传染病相关研究或治疗项目？
□是□否
若是，请填写以下信息：
项目名称：____________
参与时间：____________
参与形式：____________
是否有健康问题：____________
备注：(如有其他相关信息，请在此处备注)
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请如实填写以上表格，确保信息准确无误。我们将根据您填写的信息为您提供相应的体检服务。感谢您的配合。
注：本表格仅作为参考资料，具体体检内容请根据医生建议和实际需求进行调整。