传染病预防知识能力评估
一、个人信息：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
联系方式：
二、常见传染病预防知识能力评估：
1.你对于传染病的了解程度是：
a)很了解
b)了解一部分
c)不太了解
d)很少了解
2.以下哪些是传染病的传播途径？（可以选择多个选项）
a)空气传播
b)飞沫传播
c)食物传播
d)接触传播
3.以下哪些是有效预防传染病的措施？（可以选择多个选项）
a)经常洗手
b)健康饮食
c)接种疫苗
d)常规体检
e)出门佩戴口罩
f)避免密集人群
4.对于新型冠状病毒（COVID-19），以下哪些做法是正确的？（可以选择多个选项）
a)出现发热、咳嗽等症状时，及时就医
b)避免前往疫情严重的地区
c)经常使用免洗洗手液杀菌
d)佩戴N95口罩
5.你是否会定期关注和阅读有关传染病预防的科普文章或官方通告？
a)是
b)否
6.对于目前疫情形势，你是否做好了预防传染病的准备？
a)是
b)不确定
c)否
7.以下哪些情况下你会主动戴口罩？（可以选择多个选项）
a)当自己感到身体不适时
b)在公共交通工具上
c)在医院或诊所等医疗机构内
d)在人群密集的场所
8.你认为是否应该在出现传染病疫情时采取封锁措施？
a)是
b)不确定
c)否
三、性别相关问题:
1.女性是否存在孕育或哺乳期？（仅适用于女性）
a)是
b)否
2.女性是否已完成宫颈癌疫苗接种？（仅适用于女性）
a)是
b)否
c)不确定
四、健康状况相关问题：
1.是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？
a)是
b)否
2.近期是否有过感冒或发热的症状？
a)是
b)否
3.近期是否有过接触传染病患者的情况？
a)是
b)否
4.是否有过国际或国内旅行史？
a)是
b)否
五、其他问题：
请回答你对传染病预防知识的意见或建议（可选填，不超过200字）
备注：感谢您填写此份传染病预防知识能力评估表，您的回答将帮助我们更好地了解您的知识水平和应对能力。如有需要，我们将与您联系以提供更多的预防知识和指导。请注意，个人信息将严格保密，仅用于评估分析之用途。