传染病疫苗接种情况
传染病疫苗接种情况调查表
姓名：年龄：性别：联系方式：
就诊日期：就诊医院：就诊医生：
请在下面的方框中打“√”标记以回答问题。如有需注明，可填写单选或多选。
一、基本信息
1.是否接种过传染病疫苗？
()是()否
2.如果接种过，请填写疫苗种类及接种日期：
疫苗种类接种日期
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二、详细信息
1.是否接种过乙肝疫苗？
()是()否
2.如果接种过，请填写乙肝疫苗接种情况：
第一针接种时间：接种地点：
第二针接种时间：接种地点：
第三针接种时间：接种地点：
是否完成三针疫苗接种：()是()否
3.是否接种过麻腮风疫苗（麻疹、流行性腮腺炎、风疹病毒）？
()是()否
4.如果接种过，请填写麻腮风疫苗接种情况：
第一针接种时间：接种地点：
第二针接种时间：接种地点：
是否完成两针疫苗接种：()是()否
5.是否接种过百日咳疫苗？
()是()否
6.如果接种过，请填写百日咳疫苗接种时间及接种地点：
接种时间：接种地点：
7.是否接种过流感疫苗？
()是()否
8.如果接种过，请填写流感疫苗接种时间及接种地点：
接种时间：接种地点：
9.其他传染病疫苗接种情况（如脑膜炎、结核等），请注明疫苗种类、接种时间及接种地点：
疫苗种类接种时间接种地点
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三、医生意见
根据患者提供的接种记录，根据实际接种情况做出评估和建议。
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以上是传染病疫苗接种情况的体检表格，请您根据实际情况填写以上相关信息，并将表格交给医生进行评估。感谢您的配合与支持！
注：本表格仅供参考，具体接种情况及建议应依据医生的诊断和指导。