传染病史调查
传染病史调查表格
姓名：___________________年龄：____________性别：_______________
日期：___________________联系电话：_________________身高：_______________
调查员姓名：________________调查编号：_______________
一、基础信息
1.你是否曾经被确诊患有传染性疾病？
□是□否
2.如果是，以下列表中的传染性疾病中，你曾经患过哪些（可多选）？
□流感□丙肝□HIV/AIDS□结核病□麻疹
□风疹□甲肝□水痘□SARS□COVID-19
□其他（请注明）：_______________________________________________________________________
3.你是否曾被确诊为传染性疾病的携带者？
□是□否
4.如果是，以下列表中的传染性疾病中，你曾经被确诊为携带者的是哪些（可多选）？
□结核菌□丙肝病毒□HIV病毒□甲肝病毒□其他（请注明）：____________
二、医疗史
1.你曾经因传染病发热等症状住过院吗？
□是□否
2.如果是，以下列表中的传染性疾病中，你曾住院治疗的是哪些（可多选）？
□流感□丙肝□HIV/AIDS□结核病□麻疹
□风疹□甲肝□水痘□SARS□COVID-19
□其他（请注明）：_______________________________________________________________________
3.你是否曾因传染性疾病而接受过手术？
□是□否
4.如果是，以下列表中的传染性疾病中，你曾因之接受过手术的是哪些（可多选）？
□结核病□丙肝□HIV/AIDS□甲肝□其他（请注明）：____________
三、既往病史
1.你是否有任何与传染性疾病有关的既往病史？
□是□否
2.如果是，以下列表中的传染性疾病中，你曾经患过哪些（可多选）？
□流感□丙肝□HIV/AIDS□结核病□麻疹
□风疹□甲肝□水痘□SARS□COVID-19
□其他（请注明）：_______________________________________________________________________
四、生活环境
1.你是否曾在疫情高发地区居住或旅行过？
□是□否
2.如果是，以下列表中的传染性疾病中，你曾在哪些地区居住或旅行过（可多选）？
□流感□丙肝□HIV/AIDS□结核病□麻疹
□风疹□甲肝□水痘□SARS□COVID-19
□其他（请注明）：_______________________________________________________________________
五、其他信息
请在以下空白区域提供