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文档摘要

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传染病筛查和免疫接种情况

传染病筛查和免疫接种情况调查表

请您根据以下要求填写传染病筛查和免疫接种情况的相关信息。为保障您的隐私，所提供的信息将仅用于本次调查分析，不会被用于其他用途。感谢您的配合和参与！

个人基本信息：

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.身份证号码：

5.联系电话：

传染病筛查情况：

请在下方表格中勾选您最近两年内进行过的传染病筛查项目，并填写您的筛查结果。

|传染病名称|是否进行检查（是/否）|检查结果|

|--------------|-----------------------|-----------|

|肺结核|||

|艾滋病毒|||

|乙肝病毒|||

|丙肝病毒|||

|梅毒|||

|其他（请注明）|||

免疫接种情况：

请填写您的免疫接种情况，主要包括疫苗名称、接种时间和是否完成接种。

|疫苗名称|接种时间|是否完成接种（是/否）|

|------------|-----------|-----------------------|

|BCG疫苗|||

|百白破疫苗|||

|DPT疫苗|||

|麻疹疫苗|||

|水痘疫苗|||

|HPV疫苗|||

|流感疫苗|||

|其他（请注明）|||

请根据您的实际情况填写以上表格，并将填写完整的表格发至以下联系人或地址：

联系人：[联系人姓名]

联系电话：[联系电话]

地址：[联系地址]

再次感谢您的参与和配合！如有任何问题，请联系上述联系人。